丁會玲 閆海云

21例兒童急性播散性腦脊髓炎回顧性臨床分析

丁會玲 閆海云

目的 探討兒童急性播散性腦脊髓炎(ADEM)診斷、治療及預(yù)后情況。方法 21例急性播散性腦脊髓炎患者, 分析其流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及預(yù)后。結(jié)果 21例患者中10例(47.6%)有前驅(qū)感冒病史, 7例(33.3%)有疫苗接種史。臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、嘔吐、頭痛、意識障礙、顱神經(jīng)受累、病理征陽性等。輔助檢查腦電圖均有不同程度彌散性異常；腦脊液白細(xì)胞數(shù)(21×106/L～100×106/L)不同程度增高, 分類以淋巴細(xì)胞為主, 蛋白增高17例, IgG增高19例, 糖降低3例, 氯化物均正常。頭顱MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)的腦脊髓白質(zhì)損傷灶。治療：全部病例急性期均靜脈用大劑量甲潑尼龍聯(lián)合丙種球蛋白治療, 恢復(fù)期輔以康復(fù)及營養(yǎng)神經(jīng)治療。預(yù)后：半年復(fù)查時(shí)19例患兒無后遺癥, 2例患兒尚有雙下肢肌力降低現(xiàn)象。結(jié)論 兒童急性播散性腦脊髓炎臨床表現(xiàn)多樣, 病情進(jìn)展迅速, 早期診斷與治療十分重要, 且康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)期患者有明顯的療效。

急性播散性腦脊髓炎；臨床分析

急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性脫髓鞘疾病, 是由細(xì)胞免疫介導(dǎo)的廣泛累及腦脊髓白質(zhì)的自身免疫性疾病。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)多樣化, 病程多為單相性。本病多發(fā)于兒童和青壯年, 病情進(jìn)展迅速, 如不及時(shí)診斷治療, 多數(shù)會留有后遺癥,甚至死亡。因此早診斷、早治療及恢復(fù)期治療尤為重要。本院在2012年1月 ～2014年3月共診治此病患兒21例, 回顧性分析其臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方案及預(yù)后情況, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例兒童急性播散性腦脊髓炎患者為2012年1月 ～2014年3月在本院住院患兒, 均有完整的病歷及隨訪資料。其中男13例, 女8 例,平均起病年齡(7.00±0.34)歲。確診指標(biāo)符合ADEM診斷指標(biāo)［1］：急性或亞急性起病, 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征具有彌散分布的特征, 既往精神、運(yùn)動系統(tǒng)發(fā)育無異常且無類似神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn), MRI可見顱內(nèi)及脊髓以白質(zhì)為主的多發(fā)異常信號；臨床排除病原體直接感染及由其他慢性、進(jìn)行性疾病所致的顱內(nèi)病變。

1.2 方法 對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 包括①流行病學(xué)特點(diǎn)；②臨床表現(xiàn)；③輔助檢查：腦電圖、頭顱CT及MRI、腦脊液等；④診斷；⑤治療；⑥預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 急性起病17例(81.0%), 亞急性起病4例(19.0%)。10例(47.6%)有前驅(qū)感冒病史, 7例(33.3%)有疫苗接種史(2例接種水痘疫苗, 1例接種百白破疫苗, 4例接種麻腮風(fēng)疫苗), 4例無前驅(qū)感染史和疫苗接種史(19.1%),發(fā)病無明顯季節(jié)性, 無地域流行性。入院時(shí)病程3～10 d, 住院病程20 d左右, 病程呈單相性。

2.2 臨床表現(xiàn) 21例均有腦脊髓炎癥狀, 表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱(體溫37～39℃)、嘔吐、頭痛, 伴有意識障礙13例, 四肢肌力下降15例(下肢肌力降低明顯), 聽覺幻覺障礙6例,病理征陽性12例, 腦膜刺激征陽性10例, 腸麻痹7例, 尿潴留7例, 共濟(jì)失調(diào)5例, 其中有10例患兒因病情較重予以氣管插管行機(jī)械通氣。

2.3 輔助檢查 ①腦電圖：21例腦電圖均有輕至重度彌散性異常。②頭顱CT與MRI：2例頭顱CT顯示額頂葉、腦干附近低密度信號影, 余均表現(xiàn)為正常, 但MRI均有異常表現(xiàn),表現(xiàn)為腦脊髓白質(zhì)多發(fā)性長T1、長T2高FLAIR信號灶影。波及脊髓15例, 腦干10例, 基底節(jié)6例, 小腦5例。腦脊髓灰質(zhì)及腦溝受累少。③腦脊液檢查：所有患兒腦脊液細(xì)胞數(shù)均增高(21×106/L～100×106/L), 分類以淋巴細(xì)胞為主；腦脊液生化中蛋白增高17例(81.0%), 糖降低3例, 氯化物均正常。腦脊液IgG升高19例(90.5%)。21例腦脊液病原菌學(xué)檢測均陰性, 降鈣素原測定均正常。

2.4 治療方法 21例患兒急性期均予甲潑尼龍15～20 mg/(kg·d) ×3 d, 聯(lián)合靜注人免疫球蛋白1 g/(kg·d)×3 d。后改為口服潑尼松1～2 mg/(kg·d)繼續(xù)治療, 根據(jù)病情恢復(fù)情況激素逐漸減量, 總療程3～6個(gè)月。急性期同時(shí)給予降顱壓、亞低溫等對癥治療, 恢復(fù)期輔以康復(fù)及營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

2.5 預(yù)后 經(jīng)上述治療后, 10例危重患者均順利拔管, 所有患兒病情均得到有效控制, 無死亡病例。所有患兒出院后定期隨訪半年：除2例遺留雙下肢肌力降低, 繼續(xù)康復(fù)及營養(yǎng)神經(jīng)治療中, 其余均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。所有患兒均復(fù)查頭顱MRI：8例1個(gè)月恢復(fù)正常, 10例3個(gè)月恢復(fù)正常, 3例5個(gè)月恢復(fù)正常。

3 討論

急性播散性腦脊髓炎是為一組急性或亞急性起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病, 發(fā)病率約為1/50000, 疾病開始通常是在病毒感染或免疫接種幾周或幾天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征［2］, 發(fā)生在疫苗接種后的稱為接種后腦脊髓炎, 發(fā)生在感染性疾病后的稱為感染后腦脊髓炎, 無明顯誘因的稱為特發(fā)性腦脊髓炎, 臨床過程及病理改變相似。主要病理改變?yōu)槟X白質(zhì)靜脈周圍的脫髓鞘病變及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤, 病變廣泛分布于腦及脊髓, 灰白質(zhì)均可受累, 以白質(zhì)受累為主［2,3］。

ADEM雖然可發(fā)生在所有年齡段, 但是大多數(shù)病例出現(xiàn)在兒童和青少年人群中。男性多見。臨床表現(xiàn)多樣, 多有中等程度發(fā)熱, 包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、顱高壓、顱神經(jīng)受累、小腦共濟(jì)失調(diào)、錐體外系癥狀及脊髓受累癥狀：如四肢癱、截癱、括約肌功能障礙、感覺障礙等, 神經(jīng)系統(tǒng)損傷以顱神經(jīng)受累最多, 肢體運(yùn)動障礙其次。本病診斷主要依據(jù)典型病史、病程、神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)及腦脊髓MRI特征。還需與以下疾病鑒別：①多發(fā)性硬化：此病在臨床、病理、免疫改變方面與ADEM有相似之處, 但ADEM病前多有誘因, 為單相性, 極少復(fù)發(fā), MRI示病變廣泛, 可出現(xiàn)大腦、小腦、腦干、脊髓的白質(zhì)病變, 甚至在深層腦灰質(zhì), 如基底核、丘腦也可出現(xiàn)長T2信號。頭顱MRI是診斷本病最有價(jià)值的檢查手段。有文獻(xiàn)認(rèn)為［4］,特別是丘腦部位的受損被認(rèn)為是有意義的鑒別特征, 幾項(xiàng)關(guān)于兒童的研究指出ADEM丘腦受累較多發(fā)性硬化多見, 其發(fā)生率約為50%。而MS則無明確誘因, 為多時(shí)相, 常反復(fù)發(fā)病, MRI以散在多處深部白質(zhì)病灶為特點(diǎn)［5］。②急性病毒性腦炎：此病應(yīng)根據(jù)血清學(xué)、腦脊液病原學(xué)及特異性IgM抗體增高有助于診斷［6］。③ADEM還應(yīng)與中毒性腦病、腦腫瘤、急性脊髓炎、遺傳代謝性疾病等相鑒別。

ADEM多急性起病, 神經(jīng)系統(tǒng)損傷重, 及時(shí)治療非常重要。目前被廣泛接受的ADEM的第一線治療方案是大劑量皮質(zhì)類固醇激素：甲潑尼龍或地塞米松, 早期大劑量使用糖皮質(zhì)激素, 通過抑制免疫功能、穩(wěn)定溶酶體膜、減輕腦和脊髓充血水腫, 能較好地抑制炎癥性脫髓鞘過程。有報(bào)道顯示［7］大劑量甲潑尼龍療效優(yōu)于地塞米松。也有報(bào)道顯示［8］大劑量皮質(zhì)類固醇激素不能使用或效果不佳時(shí), 血漿置換、大劑量免疫球蛋白也可取得較好效果。免疫球蛋白作用機(jī)制尚不明確。全血漿置換(total plasma exchange, TPE)是最常見的血液置換方法, 它是將患兒的血液抽出, 分離血漿和細(xì)胞成分,棄去血漿, 補(bǔ)充置換液, 以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。

ADEM是一種致殘率和死亡率較高的疾病。急性期大劑量激素聯(lián)合免疫球蛋白治療至關(guān)重要, 能夠減少疾病致殘率和死亡率?；謴?fù)期營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)治療也不容忽視, 藥物治療同時(shí)配合康復(fù)治療可明顯減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥, 提高患兒生存質(zhì)量。營養(yǎng)神經(jīng)類藥物具有促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長和突觸形成, 恢復(fù)神經(jīng)支配功能, 改善神經(jīng)傳導(dǎo)及促進(jìn)腦電活動的恢復(fù)等作用?；謴?fù)期治療階段, 康復(fù)治療起主導(dǎo)地位。有報(bào)道顯示［9］通過康復(fù)訓(xùn)練, 可促進(jìn)患兒相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽形成新的突觸。通過反復(fù)訓(xùn)練、強(qiáng)化, 使這些突觸建立接近正常功能的新的神經(jīng)環(huán)路-突觸鏈。實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重組, 達(dá)到恢復(fù)運(yùn)動功能的目的。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.039

2014-09-26］

475000 開封市兒童醫(yī)院