張士虎 朱永康 魏友松 王高元 馬朝群 曹仕兵 施裕新 顧春林 顏開明 張翼

三角區(qū)慢性粘連的腹腔鏡下膽囊切除體會(huì)

張士虎 朱永康 魏友松 王高元 馬朝群 曹仕兵 施裕新 顧春林 顏開明 張翼

目的 探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)在膽囊三角粘連時(shí)的安全性及有效性。方法 回顧性分析 39例膽囊三角粘連行LC患者的臨床資料, 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 順利完成LC 37例, 手術(shù)時(shí)間30～175 min, 平均手術(shù)時(shí)間(65±8)min, 中轉(zhuǎn)開腹2例。39例平均術(shù)后住院時(shí)間(3.0±0.5)d。36例獲得隨訪9～25個(gè)月, 無近期并發(fā)癥。結(jié)論 LC對(duì)膽囊三角粘連的病例是一種安全、可行的手術(shù)方法。

膽囊三角；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)已被廣泛認(rèn)可并已成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］, 隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高以及器械的改進(jìn), 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬, 切除困難的膽囊比例增加, 因膽囊三角粘連而導(dǎo)致的膽管損傷較開腹膽囊切除術(shù)高, 故正確解剖膽囊管是避免這類并發(fā)癥的關(guān)鍵。本院對(duì)2010年1月～2013年12月間收治的39例膽囊三角慢性粘連患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù), 采用從膽囊壺腹顯露膽囊管逆行分離法,效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共39例, 其中男13例, 女26例,年齡31～76歲, 平均年齡53.2歲。慢性結(jié)石性膽囊炎38例,有3個(gè)月～25年的反復(fù)右上腹疼痛史。慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作1例, 發(fā)作時(shí)間2 d。右下腹部手術(shù)史3例?；颊咝g(shù)前經(jīng)B超診斷均有膽囊結(jié)石。術(shù)后病理均為良性病變。

1.2 方法 本組病例均采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉, 患者取頭高腳低左傾體位, 常規(guī)建立氣腹, 壓力為12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 采用四孔法, 引入腹腔鏡器械, 仔細(xì)鈍銳結(jié)合分離膽囊周圍粘連, 顯露膽囊壺腹部及膽囊三角, 辨認(rèn)肝門位置, 肝十二指腸韌帶大致走向, 提起哈氏袋, 適當(dāng)用力牽拉展開膽囊三角, 尋找膽囊壺腹由粗變細(xì)衍變?yōu)槟懩夜芴? 此處為始點(diǎn), 先解剖膽囊后三角, 電凝鉤在膽囊壺腹與膽囊管交界處橫行切開膽囊后三角部漿膜, 再自膽囊壺腹側(cè)縱行向上切開哈氏袋下方漿膜, 游離并抬起哈氏袋, 沿膽囊壺腹下緣用電凝鉤向下鈍銳結(jié)合分離至膽囊管交接處, 如有的纖維束帶和小血管直接凝切, 如遇到少見的主干型膽囊,

電凝鉤分離鉗夾后切斷。注意低位右肝管。認(rèn)清膽囊管走行后再解剖前三角, 用吸引器由前向后鈍性分離, 直至從后間隙伸出, 使前后三角開窗貫通, 緊貼膽囊壺腹部, 用電凝鉤從膽囊管內(nèi)側(cè)確認(rèn)膽囊管向上續(xù)于膽囊壺腹, 緊貼膽囊管向下逆行擴(kuò)展游離, 盡可能充分顯露和游離膽囊管, 近端施可吸收夾, 遠(yuǎn)端施鈦夾, 切斷膽囊管。上提膽囊壺腹繼續(xù)顯露三角區(qū), 電凝鉤緊貼膽囊壁分離, 鉗夾切斷膽囊主干動(dòng)脈,細(xì)小分支凝切, 繼以電凝鉤電凝自膽囊床剝除膽囊。在解剖前后三角的過程中, 只需緊貼膽囊壺腹及膽囊管壁用吸引器或分離鉗分離出一個(gè)能夠順利完成鉗夾離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈的間隙即可, 不過分強(qiáng)調(diào)明確三管關(guān)系及膽囊管所留長(zhǎng)短［2］。

2 結(jié)果

本組39例中37例成功完成LC, 手術(shù)時(shí)間30～175 min,平均手術(shù)時(shí)間(65±8)min；2例中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù), 為過度纖維化膽囊(磁化膽囊), 膽囊三角纖維化無法解剖；39例平均術(shù)后住院時(shí)間(3.0±0.5)d, 36例獲得隨訪9～25個(gè)月, 無近期并發(fā)癥。病理結(jié)果均為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石。

3 討論

顯露和確認(rèn)膽囊三角是LC最重要的初始步驟, 清楚解剖膽囊三角是防止肝外膽管損傷的關(guān)鍵［3］。膽囊三角區(qū)的解剖關(guān)系往往因生理及病理因素而出現(xiàn)異常情況, 如慢性炎癥、膽囊萎縮、結(jié)石嵌頓、膽囊三角區(qū)組織增厚、結(jié)締組織粘連及脂肪堆積等原因均可使膽囊三角變形失去正常的解剖形態(tài), 給手術(shù)操作帶來較大的困難, 慢性炎癥粘連等常是導(dǎo)致副損傷發(fā)生的主要原因。腹腔鏡下認(rèn)真辨別、仔細(xì)分離膽囊三角內(nèi)膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝外膽管的解剖關(guān)系, 是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在, 是預(yù)防肝外膽管損傷發(fā)生的重要措施。通過本組病例的實(shí)踐, 作者有如下體會(huì)：①在遠(yuǎn)離膽總管的膽囊壺腹部開始解剖, 首先應(yīng)確認(rèn)膽囊壺腹部, 因?yàn)樗诮馄蕦W(xué)上位置穩(wěn)定, 標(biāo)志比較清楚。無論膽囊壺腹的形態(tài)如何變化, 先解剖膽囊壺腹, 分出與膽囊管交界部, 游離出其延伸段, 是確認(rèn)膽囊管無可爭(zhēng)議的技術(shù)性原則［4］。一旦解剖出該交界部, 即可按膽囊壺腹部下緣顯露法進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于慢性炎癥導(dǎo)致的三角區(qū)明顯粘連的患者, 應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是不必強(qiáng)求辨認(rèn)“三管一壺腹”的解剖關(guān)系和追求一個(gè)短的膽囊管殘端［2］, 以免因小失大, 意外損傷肝外膽管。有文獻(xiàn)報(bào)道,殘留膽囊管的長(zhǎng)度與所謂“膽囊切除術(shù)后綜合征”并無直接關(guān)系［5］。在開腹膽囊切除術(shù)中遇有粘連嚴(yán)重時(shí)也并非強(qiáng)行要求只能將膽囊管留下0.5 cm［4］。本組1例膽囊管匯入右肝管,由于使用該方法而避免了右肝管損傷。②重視膽囊后三角的分離, 因后三角的粘連相對(duì)疏松。對(duì)慢性炎癥的粘連, 主要采用銳性分離, 電凝鉤鉤尖較細(xì), 易于在狹小的空間操作轉(zhuǎn)向靈活, 可鉤起薄層組織進(jìn)行精細(xì)解離, 解剖精細(xì), 結(jié)構(gòu)清楚, 在解剖的同時(shí)獲得止血, 保持術(shù)野清晰, 降低了副損傷,對(duì)慢性炎癥較致密的粘連效果好；對(duì)急性炎癥的粘連鈍銳結(jié)合分離, 可使用吸引器頭鈍性分離, 邊分離邊沖洗吸引, 緊靠壺腹部分離。多數(shù)患者可在壺腹的后下方游離出小空間,并分辨出與之相連變細(xì)的膽囊管。在鈍性分離過程中, 會(huì)有某種程度的出血或滲血, 除了來自膽囊動(dòng)脈或其分支的出血,一般小的出血或滲血經(jīng)沖洗或小紗布?jí)浩榷伎芍寡? 不要輕易上鈦夾止血, 更切忌盲目電凝止血, 以防膽管損傷。③及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹, LC術(shù)中如遇膽囊三角或膽囊周圍有堅(jiān)固的瘢痕性粘連難以分離、不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系或發(fā)現(xiàn)解剖異常、難控制的出血、術(shù)野顯示不清、發(fā)現(xiàn)或疑有膽管或腸管損傷等情況需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)者必須認(rèn)識(shí)到, 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是腹腔鏡手術(shù)的失敗, 而是確保患者安全, 減少手術(shù)失誤, 減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉［6］。

［1］ Sain AH.Laparoscopic cholecystectomy is the current “gold standard” for the treatment of gallstone disease.Ann Surg, 1996, 224(5):689-690.

［2］ Sipos P, Damrah O.Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors.Surg Endosc, 2007, 21(7):1245.

［3］ Wu JS, Peng C, Mao XH, et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: sixteen-year experience.World J Gastroenterol, 2007, 13(16):2374-2378.

［4］ Yegiyants S, Collins JC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy.Am Surg, 2008, 74(10):985-987.

［5］ Filip M, Saftoiu A, Popescu C, et al.Postcholecystectomy syndrome -an algorithmic approach.J Gastrointestin Liver Dis, 2009, 18(1): 67-71.

［6］ Capizzi FD, Fogli L, Brulatti M, et al.Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: evolution from 1993 and current state.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003, 13(2):89-91.

Experience of laparoscopic cholecystectomy for calot triangle chronic adhesion

ZHANG Shi-hu, ZHU Yong-kang, WEI You-song, et al.Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Nanjing 210029, China

Objective To investigate the safety and effectiveness of laparoscopic cholecystectomy (LC) for calot triangle chronic adhesion.Methods The clinical data of 39 calot triangle chronic adhesion patients undergoing LC were retrospectively analyzed, and the operation effect was observed.Results There were 37 cases underwent successful LC, and the operation time was 30～175 min, with an average time of (65±8)min.There were 2 cases underwent laparotomy instead.The average hospital stays of the 39 cases was (3.0±0.5)d.Follow-up lasted for 9～25 months in 36 cases, and there was no short-term complications.Conclusion LC is a safe and feasible surgery method for treating calot triangle chronic adhesion.

Calot triangle; Cholecystectomy; Laparoscope

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.017

2014-10-11］

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科

張翼