葉知珞 涂漢華 謝明德 羅敏德 梁偉梅 梁嬰珍 何 埃 陳 剛 吳賓城

基層醫(yī)院高血壓腦出血微創(chuàng)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化治療方案研究

葉知珞 涂漢華 謝明德 羅敏德 梁偉梅 梁嬰珍 何 埃 陳 剛 吳賓城

目的 探討基層醫(yī)院高血壓腦出血治療方案, 提高該疾病治療效果。方法 結(jié)合麻醉、手術(shù)、護理、康復(fù)等有利于患者康復(fù)的治療手段制訂一套微創(chuàng)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化治療方案, 對100例高血壓腦出血患者進行治療護理。結(jié)果 治療后患者療效顯著, 有效率達96%。結(jié)論 微創(chuàng)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化治療方案可提高高血壓腦出血治療效果, 建議在基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

基層醫(yī)院；高血壓腦出血；微創(chuàng)化；規(guī)范化；系統(tǒng)化；治療方案

隨著人們?nèi)粘Ｉ铒嬍乘降娜找嫣岣咭约袄淆g化的加速, 高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。高血壓腦出血系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血, 其起病急驟, 病情兇險, 致殘致死率高, 嚴(yán)重危害中老年人的生活質(zhì)量［1］。神經(jīng)外科是治療高血壓腦出血的主要科室, 提高該病的治愈率, 減少致殘率和致死率是臨床面臨的重要任務(wù)。高血壓腦出血治療方式分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù), 一般出血體積較小、病情較輕的患者可采取保守治療, 出血量大的患者, 則應(yīng)及時行手術(shù)治療, 清除血腫［2］。目前對高血壓腦出血的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一的定論, 通常是根據(jù)患者的年齡、全身情況、血腫量、意識狀態(tài)等進行綜合性評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年1～12月高血壓出血的患者100例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時發(fā)病時間＜12 h；入院時格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS) 評分≥6分；基底節(jié)和皮質(zhì)下出血, CT掃描顯示血腫量20～60 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血是由腦部腫瘤、血管畸形、外傷等原因造成；出血破入腦室；腦干出血；發(fā)生腦疝；心、肺、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病影響預(yù)后者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù) 靜脈復(fù)合麻醉后, 根據(jù)CT顯像、用方體定位方法在頭部畫線定位確定穿刺部位, 常規(guī)皮膚消毒鋪巾, 切開長約3 cm直切口, 用手動顱鉆在切口中心鉆一骨孔至硬膜外, 用尖刀十字切口硬腦膜并止血, 切口大小能放進引流管為宜, 穿刺點腦表面有小血管者穿刺時注意避開或電灼后切斷, 將帶芯引流管插入腦內(nèi)直至血腫腔, 見有暗紅色液體涌出時拔出管芯, 自然引流后將腦內(nèi)積液用注射器抽吸出來,總量的30%～60%將被抽出, 其間應(yīng)不斷調(diào)整引流管直至無法吸出為止, 引流管頭端置于血腫腔中心, 連接引流袋。 手術(shù)后6 h 開始, 將尿激酶3萬U 溶于生理鹽水中注人腦內(nèi)的血腫腔內(nèi), 3次/d, 夾管2 h后放開引流。手術(shù)后要防止并發(fā)癥的出現(xiàn), 盡量避免感染, 控制血糖和血壓, 注意營養(yǎng)均衡等。從術(shù)后的第2天開始, 每天復(fù)查頭顱, 待觀察到血腫基本消失后拔去引流管。

1.2.2 術(shù)后護理

1.2.2.1 術(shù)后飲食及體位 對于吞咽障礙和(或)意識不清的患者, 宜早期予以靜脈營養(yǎng), 以提高患者機體抵抗力, 防止感染。手術(shù)后3～4 d如患者仍不能進食再酌情給予留置胃管鼻飼, 鼻飼方法嚴(yán)格按照正規(guī)方法進行, 患者清醒后盡早拔除胃管鼓勵經(jīng)口進食, 避免因反流誤吸造成的肺部感染。減少臥床時間, 在家屬陪同下鼓勵患者多坐或床邊站立。

1.2.2.2 康復(fù)護理 ①康復(fù)訓(xùn)練。在患者生命體征穩(wěn)定48 h后對其進行康復(fù)訓(xùn)練和心理護理, 同時運用各種方式對患者感官進行刺激, 促使患者運用殘存的感知來克服缺陷,達到功能代償, 逐步恢復(fù)交流溝通、認(rèn)知思維、感情等重要功能。為減輕患者心理負(fù)擔(dān), 要多與家屬溝通, 親人的開導(dǎo)和護理會減輕患者的心理壓力。在家屬幫助下鼓勵患者自行進食, 完成簡單的日常飲食起居和活動。家屬協(xié)助患者進行康復(fù)訓(xùn)練, 3次/d：關(guān)節(jié)訓(xùn)練, 一手握住患者的關(guān)節(jié)近端, 另一手握其肢體遠(yuǎn)端, 緩慢地活動關(guān)節(jié), 達關(guān)節(jié)最大活動度或引起稍疼痛時為止。每次時間由短到長, 待癱瘓肢體肌力有所恢復(fù), 指導(dǎo)患者進行主動運動, 練習(xí)仰臥伸手、抬腳、大小關(guān)節(jié)屈伸轉(zhuǎn)動, 逐漸起坐、站立、行走、下蹲, 并配合拉繩、提物等, 并逐漸增加手的抓握、捻動、扣紐扣、用匙筷、翻書報等精細(xì)動作。對有語言障礙的患者的語言訓(xùn)練, 要緩慢并且清楚, 給患者充分的反應(yīng)和回答時間, 以使他們愿意交流。②針灸治療, 在康復(fù)治療的同時請針灸科醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀進行針灸治療；③高壓氧治療；④中醫(yī)中藥治療；⑤理療。

1.2.2.3 出院指導(dǎo)及隨訪 患者病情穩(wěn)定后予辦理出院,出院指導(dǎo)：①合理營養(yǎng), 保持大便通暢；②堅持在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥, 不可隨意更改藥量或停服藥物。以免血壓升高, 誘發(fā)出血；③堅持按住院時的康復(fù)訓(xùn)練方法繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。隨訪指導(dǎo)：對患者的各項生命體征、肢體改善情況及其他并發(fā)癥等進行詢問調(diào)查, 根據(jù)具體情況對患者及家屬進行指導(dǎo)。主管醫(yī)生電話隨訪1次/周, 3個月后1次/月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者入院時和治療后1～6個月采用修訂的Barthel指數(shù)法(MBI) 對其日常生活活動能力(ADL)進行評定。采用簡易Fugl-Meyer(FMA)運動功能評分表評定肢體運動功能。評定項目包含進食、如廁、洗澡、穿衣、上下樓梯、大小便控制等10個項目, 共計100分, ＜20分為完全殘疾, 20～40分為重度殘疾, 41～60分為中度殘疾, 61～99分為輕度殘疾［3］。有效率=(輕度殘疾+中度殘疾)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療后輕度殘疾7例, 中度殘疾25例, 重度殘疾4例,無一例完全殘疾, 有效率達96%。治療結(jié)果表明給予腦出血患者采取微創(chuàng)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化治療方案可以促進高血壓腦出血治療效果進一步提高。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病后大多就診于基層醫(yī)院, 因此, 基層醫(yī)院擔(dān)負(fù)著治療高血壓腦出血的重任, CT的普及為基層醫(yī)院治療高血壓腦出血提供了有效保證。本市微創(chuàng)治療高血壓腦出血技術(shù)成熟, 已廣泛開展, 但缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范性。外科手術(shù)只是高血壓腦出血治療過程中的關(guān)鍵一環(huán), 其治療效果還取決于其他一些重要因素, 患者是一個整體, 從入院到康復(fù)是一個連續(xù)過程, 單單重視某一個環(huán)節(jié)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有必要對高血壓腦出血制定出一套微創(chuàng)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化治療方案［4］。

本院高血壓腦出血住院患者每年有100多例, 病例來源充足, 有多年治療經(jīng)驗, 麻醉、手術(shù)、護理、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)技術(shù)成熟, 作者從治療的整體性考慮, 結(jié)合目前認(rèn)為有利于患者早期康復(fù)的治療手段, 從手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)麻醉方式、并發(fā)癥的預(yù)防、早期康復(fù)治療、出院后的隨訪等一系列因素出發(fā), 重點解決治療相關(guān)科室人員之間的協(xié)調(diào)配合問題, 對高血壓腦出血進行微創(chuàng)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化治療的探討, 研究成果可在全國基層醫(yī)院推廣, 可有效促進高血壓腦出血治療效果進一步提高, 臨床應(yīng)用前景廣闊。

［1］ 張艷軍, 孫海波, 薛維華, 等.高血壓腦出血最佳微創(chuàng)手術(shù)時機.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 18(3):178-180.

［2］ 汪海關(guān), 戴榮權(quán), 周劍鋒, 等.高血壓腦出血規(guī)范化外科治療的探討.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 21(24):658.

［3］ 張燕飛, 降建新, 張巍峰, 等.高齡腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療探討.同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 33(4):98-99.

［4］ 王鳴池, 李偉偉, 于盼盼, 等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合針灸康復(fù)治療腦出血臨床研究.遼寧中醫(yī)雜志, 2013, 40(1):160-162.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.202

2015-01-05］

526600 廣東省肇慶市德慶縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(葉知珞 涂漢華 謝明德 羅敏德 梁偉梅), 信息科(梁嬰珍), 康復(fù)科(何埃), 麻醉科(陳剛), 重癥醫(yī)學(xué)科(吳賓城)