王微 李玉濤 韓鵬

胃食管反流病的研究進(jìn)展

王微 李玉濤 韓鵬

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)患病率呈逐年上升趨勢(shì), 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣, 近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)其研究較多。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors, PPI)在胃食管反流病的診斷和治療方面仍至關(guān)重要。已有研究證實(shí), PPI的劑量、種類(lèi)、療程與GERD的療效相關(guān)。本文就最近國(guó)內(nèi)外有關(guān)GERD的發(fā)病機(jī)制、診療技術(shù)等相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

胃食管反流??；質(zhì)子泵抑制劑；治療

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管而引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病［1］, 是常見(jiàn)的胃腸道疾病之一。GERD典型癥狀是燒心和反流, 不典型癥狀包括胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。GERD的食管外表現(xiàn)包括咳嗽、喉炎、哮喘以及牙蝕癥等。GERD包括非糜爛性反流病(nonerosiverefluxdisease, NERD)、反流性食管炎(refluxesophagitis, RE)和Barrett食管(BE)三大臨床類(lèi)型。GERD西方國(guó)家發(fā)病率約為10%～20%, 國(guó)內(nèi)相對(duì)較低, 但隨著我國(guó)生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變, 其發(fā)病率呈上升趨勢(shì), 因此, 本文對(duì)其研究進(jìn)展作一綜述。

1 GERD危險(xiǎn)因素

目前普遍認(rèn)為, GERD的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加, 40～60歲為發(fā)病高峰年齡。此外吸煙、飲酒、精神因素、肥胖、睡眠均是GERD的危險(xiǎn)因素。Mohamned等［2］通過(guò)對(duì)雙胞胎中GERD的發(fā)病率的研究發(fā)現(xiàn), 在同卵雙生和異卵雙生子中GERD的發(fā)生率均為18%。說(shuō)明遺傳因素在GERD的發(fā)病中亦有重要作用。幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori, HP)感染與GERD的關(guān)系存在不同意見(jiàn)。Haruma等［3］的研究顯示, RE患者的HP感染率為41%, 而無(wú)癥狀對(duì)照組受試者的HP感染率為76%(P＜0.01), 故有人推測(cè)HP可能對(duì)GERD具有保護(hù)作用。此外, 也有研究認(rèn)為HP與GERD無(wú)相關(guān)性［4,5］。

2 GERD發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為, GERD是由多種因素參與且存在相互作用的多因素疾病, 其主要發(fā)病機(jī)制為抗反流防御功能減弱和抗反流屏障功能下降、食管酸清除時(shí)間延遲、一過(guò)性食管下括約肌松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃擴(kuò)張與胃排空延遲、食管裂孔疝與近端酸池錯(cuò)位及反流物(如胃酸、膽汁、胃蛋白酶等)對(duì)食管黏膜共計(jì)作用的結(jié)果。胃食管交界處(EGJ)是食管下括約肌復(fù)合體的重要組成部分, 而膈腳是防止張力誘導(dǎo)反流發(fā)生的主要結(jié)構(gòu), EGJ依從性下降導(dǎo)致每次反流發(fā)生進(jìn)入食管的胃內(nèi)容量增加、限制氣體反流能力下降以及出現(xiàn)癥狀性胃食管反流病幾率上升。而食管裂孔疝可以影響或者加重上述所涉及的所有因素。

3 GERD的診斷

GERD是一個(gè)癥狀性疾病, PPI試驗(yàn)、食管反流監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查是常用的GERD診斷手段。PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效, 可作為GERD酸反流的初步診斷方法, 對(duì)于有燒心、反流癥狀的患者且內(nèi)鏡檢查陰性疑似GERD患者, 可給予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI b.i.d., 治療1～2周, 如癥狀減輕50%以上, 則可判斷為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性, 并確診為NERD。食管反流監(jiān)測(cè)是GERD的有效監(jiān)測(cè)方法, 美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷GERD的敏感度為77%～100%, 特異度為85%～100%［6］。內(nèi)鏡檢查與其他國(guó)家相比, 我國(guó)對(duì)內(nèi)鏡檢查的推薦更為積極,建議具有反流癥狀的患者在初診時(shí)即行內(nèi)鏡檢查。而最新的GERD問(wèn)卷診斷工具Gerd Q具有診斷準(zhǔn)確性高、監(jiān)測(cè)療效、減少反復(fù)檢查、降低檢查費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)。

4 GERD的治療

4.1 一般治療 即改善生活方式及控制體重。肥胖特別是腹部肥胖是胃食管反流病的重要發(fā)病機(jī)制, 所以進(jìn)行合理的飲食、戒煙、戒酒、抬高床頭、避免食用降低LES壓力食物(如咖啡、巧克力等), 避免使用降低胃排空藥及地西泮、抗膽堿藥、鈣離子拮抗劑等藥物。輕癥GERD癥狀可能有效。

4.2 藥物治療

4.2.1 PPI治療 PPI是目前治療GERD的最有效、安全的藥物, 對(duì)緩解GERD癥狀和愈合RE均有很好療效。PPI治療的療效明顯優(yōu)于H2受體阻滯劑組及安慰劑組, 為GERD治療的首選方法［7］。但PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量服用, 多數(shù)難以達(dá)到治療GERD的最佳效果。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)劑量未完全緩解的患者, Fass等［8,9］做了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究分別納入282例和96例患者, 比較了將原有PPI劑量加倍或更換為另一種PPI兩種方法, 均發(fā)現(xiàn)兩種方法均可改善癥狀, 無(wú)顯著差異。Gralnek等［10］于2006年所做的一篇Meta分析, 統(tǒng)計(jì)了1995～2005年的10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究, 共納入15316例患者, 比較了埃索美拉唑與泮托拉唑、蘭索拉唑治療RE的效果, 所納入的研究均顯示, 無(wú)論使用哪一種PPI, 治療8周的癥狀緩解率和食管炎愈合率均高于治療4周。以上研究說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療無(wú)效, 可改用雙倍劑量, 一種PPI無(wú)效, 可換用另一種PPI, 療程至少8周。有研究顯示, 食管裂孔疝是PPI治療失敗的危險(xiǎn)因素之一, 對(duì)于合并食管裂孔疝及重度(LA-C、LA-D級(jí))食管炎者, PPI通常需加倍。GERD患者停止使用PPI后復(fù)發(fā)率較高, 因此2014年我國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)建議, NERD及輕度食管炎(LA-A和LA-B級(jí))患者停藥后癥狀復(fù)發(fā)者可采用PPI按需治療；重度食管炎(LA-C和LA-D級(jí))及Barrett食管患者通常需要PPI持續(xù)治療。

4.2.2 除PPI之外的其他藥物 H2受體拮抗劑、促動(dòng)力藥、GABA-B受體拮抗劑均未獲得理想的減輕反流癥狀的效果。可作為輔助用藥。

4.3 非藥物治療的選擇 腹腔鏡下胃底折疊術(shù)被證實(shí)可以有效改善酸性、弱酸性或非酸性的反流癥狀。但一項(xiàng)5年的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示, 與使用埃索美拉唑相比較, 該術(shù)式對(duì)癥狀緩解并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。近年, 有研究顯示利用內(nèi)鏡下縫合技術(shù)和內(nèi)鏡下射頻消融技術(shù)進(jìn)行治療的胃食管反流患者與進(jìn)行假手術(shù)治療的患者比較, 癥狀改善并無(wú)差別。因此對(duì)于內(nèi)鏡下抗反流治療方法并不推薦臨床應(yīng)用。

5 小結(jié)

世界范圍內(nèi)胃食管反流病及其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加, 隨著我國(guó)生活水平的提高, 國(guó)內(nèi)GERD發(fā)病率逐年升高, 其病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 近年來(lái)較新的發(fā)病原因研究包括生活方式、肥胖、精神心理及遺傳因素等, 診療手段也有了新的進(jìn)展。隨著更多流行病學(xué)因素的補(bǔ)充以及相關(guān)分子生物學(xué)研究的進(jìn)展, GERD將會(huì)更清楚地被認(rèn)知, 相信在不久的將來(lái), 更多新型診療技術(shù)將被應(yīng)用于實(shí)踐, 有效消除GERD患者癥狀, 提高生活質(zhì)量。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.189

2015-01-19］

100010 北京市隆福醫(yī)院消化內(nèi)科