周龍貴 馬茂源

ERCP治療老年急性重癥膽管炎的護(hù)理

周龍貴 馬茂源

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療老年急性重癥膽管炎(ACST)的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對(duì)行ERCP治療的22例ACST患者給予術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理, 觀察患者病情, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥。結(jié)果 22例ACST患者中, 術(shù)后并發(fā)急性輕癥胰腺炎1例, 出血1例。患者24 h內(nèi)發(fā)熱腹痛癥狀得到緩解, 3～4 d后腹脹、黃疸癥狀逐漸消失。結(jié)論 ERCP是治療ACST療效明顯, 并發(fā)癥少, 患者恢復(fù)快的一種微創(chuàng)手術(shù)。ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備、患者術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理, 在疾病治療過(guò)程中起到重要的作用, 值得臨床推廣。

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；急性重癥膽管炎；護(hù)理

ACST指膽管嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性膽管炎, 患者常出現(xiàn)畏寒、高熱、休克、腹痛、腹脹等癥狀, 病情重, 如果得不到及時(shí)治療, 病死率高達(dá)50%～70%［1］, 老年患者?；加衅渌膊? 危險(xiǎn)性更大。本科運(yùn)用ERCP手術(shù)治療ACST患者取得了顯著的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科自2008年2月～2014年12月行ERCP治療的ACST患者22例, 年齡70～90歲；其中膽道手術(shù)史9例, 膽總管括約肌切開(kāi)術(shù)史6例, 伴有慢性阻塞性肺疾病10例, 伴有腦血管意外8例。

1.2 治療方法 患者取俯臥位, 頭偏向一側(cè), 胰膽管造影確定病變的性質(zhì)范圍, 根據(jù)膽管結(jié)石直徑的大小選擇手術(shù)的方法, 是否放置鼻膽管、金屬或者塑料支架置入。

2 結(jié)果

22例ACST患者中, 術(shù)后并發(fā)急性輕癥胰腺炎1例, 出血1例。患者24 h內(nèi)發(fā)熱腹痛癥狀得到緩解, 3～4 d后腹脹、黃疸癥狀逐漸消失。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 監(jiān)測(cè)體征 患者入院后立即予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化, 建立靜脈通道。遵醫(yī)囑予抗感染、抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂。

3.1.2 心理護(hù)理 與患者及家屬溝通, 簽訂手術(shù)同意書(shū)。講解手術(shù)相關(guān)事項(xiàng), 如手術(shù)醫(yī)生、操作過(guò)程、操作體位、插鏡時(shí)的吞咽配合, 操作過(guò)程中產(chǎn)生的不適及治療達(dá)到的效果。解除患者恐懼心理, 使其以最佳心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.3 常規(guī)檢查 術(shù)前患者需做碘劑過(guò)敏試驗(yàn), 手臂備留置針, 指導(dǎo)患者禁食、禁水6～8 h, 床邊備好吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、靜脈輸液泵。術(shù)前15 min遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、抑制胃腸蠕動(dòng)藥物, 如東莨菪堿10 mg, 地西泮(安定)10 mg, 鹽酸哌替啶(杜冷丁) 50 mg肌內(nèi)注射。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 醫(yī)務(wù)人員交接了解患者的病情, 術(shù)后加強(qiáng)巡視, 嚴(yán)密觀察患者的病情, 監(jiān)測(cè)生命體征, 尤其是體溫、血壓的變化, 叮囑患者臥床休息24 h, 必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間, 同時(shí)注意觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、腹部劇痛、氣急、頸部皮下氣腫、發(fā)熱、黃疸、出血、神志等情況。

3.2.2 鼻膽管引流的護(hù)理 在ERCP術(shù)中對(duì)于操作時(shí)間長(zhǎng)、膽管結(jié)石較多的患者常行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD), 放置鼻膽管引流, 可有效預(yù)防膽管炎, 尤其是急性化膿性膽管炎的發(fā)生, 對(duì)年老體弱者尤為適用［2］。對(duì)留置鼻膽管引流的患者, 連接康維引流袋, 雙重固定, 測(cè)量鼻膽管外露長(zhǎng)度并做好標(biāo)識(shí)。指導(dǎo)患者避免鼻膽管扭曲、折疊, 以防引流不暢, 觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色的變化；嚴(yán)格交接班制度, 術(shù)后1周內(nèi)引流量＞300 ml/d, 若發(fā)現(xiàn)突然減少, 且顏色由淡黃色變?yōu)闊o(wú)色, 則考慮導(dǎo)管可能置入胰管, 應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；若引流管堵塞或發(fā)熱、黃疸加重, 予以阿米卡星+生理鹽水沖洗, 沖洗時(shí)嚴(yán)格實(shí)行無(wú)菌操作, 避免強(qiáng)行用力, 以免引起不適或誘發(fā)胰腺炎。指導(dǎo)患者更換體位的時(shí)動(dòng)作緩慢, 嚴(yán)防牽拉導(dǎo)致鼻膽管滑脫, 增加患者的痛苦, 避免引起其他不良后果［3］。

3.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食24 h, 根據(jù)患者情況(腹部體征有無(wú)并發(fā)癥, 血淀粉酶情況等)進(jìn)行飲食調(diào)整。禁食期間注意口腔清潔, 保持口唇濕潤(rùn), 開(kāi)始進(jìn)食以無(wú)脂流質(zhì)為主,如無(wú)不適, 逐步過(guò)度到低脂流質(zhì), 再到低脂半流質(zhì)至正常飲食, 注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ERCP術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥有：①急性胰腺炎：術(shù)后2 h及次日晨查血淀粉酶、血常規(guī)。常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素, 予以吲哚美辛栓塞(消炎痛)置肛,預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。本組1例發(fā)生急性輕癥胰腺炎的患者,經(jīng)禁食、生長(zhǎng)抑素、抗菌藥物治療5～6 d后好轉(zhuǎn), 痊愈出院。②出血：多發(fā)生在內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(EST), 術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。本組1例出現(xiàn)出血的患者, 經(jīng)局部止血處理后出血停止。其余患者未出現(xiàn)術(shù)后大出血。③膽系感染：手術(shù)過(guò)程中反復(fù)膽道內(nèi)操作損傷所致膽汁中細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)是膽道感染的主要因素［3］。為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生, 手術(shù)前后常規(guī)給予抗生素治療3 d, 術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,術(shù)后密切觀察生命體征及血象的變化。

4 小結(jié)

ERCP是微創(chuàng)手術(shù), 患者痛苦小, 可耐受, 無(wú)需外科開(kāi)腹手術(shù), 成功率高, 費(fèi)用低, 患者恢復(fù)快, 尤其適用于老年患者。ACST主要是膽道梗阻引起的疾病, Hanu等［4］研究認(rèn)為, 膽道梗阻時(shí)膽管壓力超過(guò)25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), 膽汁內(nèi)細(xì)菌即可入血, 而且此時(shí)靜脈給予抗生素難以抑制感染,緊急通暢膽道是唯一的有效措施。對(duì)于急性ACST患者, 盡快施行ERCP術(shù), 可緩?fù)懙拦Ｗ? 消除患者高熱、黃疸、腹痛、腹脹等癥狀。而護(hù)理人員做好ERCP術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察, 保持鼻膽管引流的通暢, 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防, 保證ERCP治療重癥膽管炎療效中也起著重要的作用。指導(dǎo)患者遵循飲食原則, 定期復(fù)查血淀粉酶及B超, 如果出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥狀, 及時(shí)來(lái)院就診。

綜上所述, ERCP是治療ACST療效明顯, 并發(fā)癥少,患者恢復(fù)快的一種微創(chuàng)手術(shù)。ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備、患者術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理, 在疾病治療過(guò)程中起到重要的作用, 值得臨床推廣。

［1］ 張建都, 王泰岳, 陳劍.老年急性重癥膽管炎32例臨床分析.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2011, 31(3):512-513

［2］ 黃國(guó)進(jìn), 陸志平, 曾遠(yuǎn)程.鼻膽管引流術(shù)在預(yù)防治療性ERCP術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(11):84.

［3］ 李陽(yáng), 馬崴, 倪成云, 等.ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床護(hù)理.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 30(7):1673.

［4］ Hanu LH, Steigbigel NH.Acut cholangitis.Infect Dis Clin North Am, 2000(14):521-524

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.155

2015-05-15］

225500 泰州市第二人民醫(yī)院消化科