王 雨

綜合醫(yī)院廣泛性焦慮25例誤診分析

王 雨

目的 探討廣泛性焦慮在綜合醫(yī)院診療中誤診原因和防范措施, 以減少誤診。方法 對(duì)誤診的25例廣泛性焦慮的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)過(guò)8周治療, 9例藥物治療患者痊愈3例,顯著進(jìn)步4例, 進(jìn)步1例, 無(wú)效1例。11例藥物治療聯(lián)合生物反饋治療患者痊愈5例, 顯著進(jìn)步3例,進(jìn)步3例。5例生物反饋治療患者痊愈3例, 顯著進(jìn)步1例, 無(wú)效1例。治療總顯效率76%, 治療總有效率92%。結(jié)論 應(yīng)大力普及廣泛性焦慮的知識(shí), 非精神科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)精神科知識(shí)的學(xué)習(xí), 在工作中對(duì)于有明顯的軀體癥狀同時(shí)伴有焦慮、緊張、恐懼情緒, 但是體格檢查和輔助檢查無(wú)異常的患者應(yīng)考慮是否患有廣泛性焦慮。各級(jí)有條件的綜合醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)以減少誤診。

廣泛性焦慮；綜合醫(yī)院；誤診

由于廣泛性焦慮在伴有焦慮、緊張、恐懼的情緒同時(shí)還伴有明顯的軀體癥狀, 所以容易誤診。為了減少誤診, 作者對(duì)近幾年經(jīng)本院臨床心理門(mén)診治療的誤診為其他疾病的25例廣泛性焦慮的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者均為2010年3月～2014年11月本院臨床各科誤診的廣泛性焦慮病例。其中男9例, 女16例。年齡最大46歲, 最小30歲, 平均年齡(38.4±4.2)歲。誤診時(shí)間最長(zhǎng)24個(gè)月, 最短9個(gè)月, 平均誤診時(shí)間(18.4±4.8)個(gè)月。以上患者均否認(rèn)近2年有重大生活事件。

1.2 檢查方法 25例患者均伴有長(zhǎng)期焦慮、緊張情緒, 并且以各種反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀就診于本院各科室。具體臨床表現(xiàn)如下：循環(huán)系統(tǒng)9例, 其中3例表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、乏力,有時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛；6例表現(xiàn)為心悸、雙側(cè)胸悶、胸前區(qū)隱痛。五官科3例均表現(xiàn)為咽喉部不適、有異物感。內(nèi)分泌系統(tǒng)3例, 均表現(xiàn)為面色潮紅、手足多汗。消化系統(tǒng)7例, 其中4例表現(xiàn)為惡心、腹脹、食欲下降；3例表現(xiàn)為腹脹、劍突下疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)3例, 均表現(xiàn)為前額脹痛、頭昏。上述25例患者體格檢查均為陰性體征。

25例患者輔助檢查情況如下：循環(huán)系統(tǒng)9例患者靜態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶學(xué)檢查、胸片、心臟彩超、冠脈造影檢查均無(wú)異常；2例進(jìn)一步在外院行核素心肌顯影檢查為陰性。五官科3例患者纖維喉鏡檢查無(wú)異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)3例患者血糖、T3、T4檢查無(wú)異常。消化系統(tǒng)7例患者肝功能檢查、胃腸X線鋇餐檢查、電子胃鏡檢查和14C-尿素呼氣試驗(yàn)無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)3例患者腦部CT和腦電圖、腦部多普勒超聲檢查均為陰性。

1.3 誤診誤治情況 9例在心血管內(nèi)科誤診為急性心肌梗死3例, 給予硝酸甘油、β受體阻斷劑普萘洛爾和1, 6-二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心??；6例誤診為不穩(wěn)定型心絞痛, 給予硝酸甘油、鈣通道阻滯劑硝苯地平。3例在五官科均誤診為慢性咽喉炎, 給予健民咽喉片。3例在內(nèi)分泌科均誤診為植物神經(jīng)功能紊亂, 給予谷維素和安神補(bǔ)腦液。7例在消化內(nèi)科誤診為慢性胃炎4例, 給予H2受體阻滯劑雷尼替??；3例誤診為胃潰瘍, 給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑和H2受體阻滯劑雷尼替丁聯(lián)合運(yùn)用。3例在神經(jīng)內(nèi)科均誤診為緊張性頭痛, 給予布洛芬。

1.4 臨床心理科診治情況 心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科均因患者多次住院療效欠佳, 請(qǐng)臨床心理科會(huì)診。其他患者在門(mén)診反復(fù)治療無(wú)效的情況下由家人或親屬陪同到臨床心理科就診。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查均排除器質(zhì)性病變, 依據(jù)中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均確診為廣泛性焦慮。25例患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［1］測(cè)驗(yàn)評(píng)分均＞14分。具體情況如下：輕度焦慮13例(評(píng)分15～21分), 中度焦慮8例(評(píng)分22～29分),重度焦慮4例(評(píng)分＞29分)。確診后9例患者行藥物治療, 11例行藥物治療聯(lián)合肌電生物反饋治療, 5例行肌電生物反饋治療。藥物治療具體方法是勞拉西泮2 mg/次, 2次/d口服。肌電生物反饋治療30 min/次, 第1周1次/d, 第2周起2次/周,共計(jì)8周。肌電生物反饋治療的具體操作見(jiàn)相關(guān)著作［2］, 不再贅述。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 使用HAMA評(píng)分測(cè)驗(yàn)減分率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：HAMA評(píng)分減分率≥75%。顯著進(jìn)步：50%≤HAMA評(píng)分減分率＜75%。進(jìn)步：25%≤HAMA評(píng)分減分率＜50%。無(wú)效：減分率＜25%?？傦@效率=(痊愈+顯著進(jìn)步)/總例數(shù)×100%?？傆行?(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)8周治療, 9例藥物治療患者痊愈3例, 顯著進(jìn)步4例, 進(jìn)步1例, 無(wú)效1例。11例藥物治療聯(lián)合生物反饋治療患者痊愈5例, 顯著進(jìn)步3例, 進(jìn)步3例。5例生物反饋治療患者痊愈3例, 顯著進(jìn)步1例, 無(wú)效1例。治療總顯效率76%。治療總有效率92%。

3 討論

3.1 誤診原因分析 本組25例患者誤診涉及多個(gè)臨床科室,分析其原因如下：①?gòu)V泛性焦慮的臨床表現(xiàn)不典型性。廣泛性焦慮在伴有情緒異常同時(shí)還伴有明顯的軀體癥狀。廣泛性焦慮癥的軀體癥狀有時(shí)和一些軀體疾病癥狀相似, 比如上述3例頭痛、頭昏的患者其臨床表現(xiàn)和緊張性頭痛相似。再如上述3例患者表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、乏力, 有時(shí)突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛的患者其臨床表現(xiàn)和急性心肌梗死相似。②廣泛性焦慮的診斷缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)指標(biāo)。焦慮癥發(fā)病的生化機(jī)制尚不清楚, 目前主要有神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂假說(shuō)這兩種學(xué)說(shuō)［3］。這就導(dǎo)致在實(shí)驗(yàn)室診斷上缺乏特異性的生化指標(biāo)。雖然創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和強(qiáng)迫癥的腦部神經(jīng)影像學(xué)改變是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)［4,5］, 但是學(xué)者們對(duì)廣泛性焦慮癥的腦部神經(jīng)影像學(xué)改變研究較少［4］。目前我國(guó)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)主要從癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷。③患者對(duì)廣泛性焦慮認(rèn)識(shí)不足。廣泛性焦慮的患者多因?yàn)槊黠@的軀體癥狀就診于和其癥狀相關(guān)的臨床科室。本組25例患者分別因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等癥狀就診于各臨床科室, 而不是首診于臨床心理科或精神科。④非精神科醫(yī)生缺乏廣泛性焦慮的相關(guān)知識(shí)并且診斷思維片面。本組25例患者的接診醫(yī)生受傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式和從事專(zhuān)業(yè)的影響, 先入為主, 片面強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn), 忽視患者的情緒體驗(yàn)。造成在診斷時(shí)只考慮本專(zhuān)業(yè)的常見(jiàn)病, 未結(jié)合患者的情緒狀態(tài)、體征、輔助檢查綜合分析病情。

3.2 防范措施 ①非精神科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)精神科知識(shí)的學(xué)習(xí),增加對(duì)廣泛性焦慮的認(rèn)識(shí)。②非精神科醫(yī)生應(yīng)在工作中努力實(shí)踐生物-社會(huì)-心理診療模式, 關(guān)心患者心理狀態(tài), 建立科學(xué)、全面的診斷思維。當(dāng)遇到長(zhǎng)期焦慮、緊張的患者, 應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查綜合分析病情, 在考慮本專(zhuān)業(yè)的常見(jiàn)病、多發(fā)病的同時(shí), 還應(yīng)考慮患者是否患有廣泛性焦慮。③各類(lèi)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)大力普及焦慮癥的知識(shí),增進(jìn)大眾的心理衛(wèi)生知識(shí)。④各級(jí)有條件的綜合醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)以減少誤診的發(fā)生。這是因?yàn)閰⑴c會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)的精神科醫(yī)生會(huì)通過(guò)與相關(guān)臨床科室醫(yī)生及時(shí)并且密切的合作, 幫助他們從心理、社會(huì)和生物醫(yī)學(xué)三方面來(lái)診斷和處理患者［6］。本組25例患者由于沒(méi)有及時(shí)行會(huì)診-聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)服務(wù)所以造成了長(zhǎng)時(shí)間誤診。

［1］ 汪向東, 王希林, 馬東, 等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版).北京:中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社, 1999:253-255.

［2］ 郭念鋒.國(guó)家職業(yè)資格培訓(xùn)教程心理咨詢(xún)師(二級(jí)).北京:民族出版社, 2005:80-81.

［3］ 孔秋玲, 鄒江冰, 蔣琳蘭.焦慮癥的生化病理機(jī)制研究進(jìn)展.廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(21):2869-2871.

［4］ 劉志強(qiáng).神經(jīng)影像學(xué)在焦慮癥中的應(yīng)用研究進(jìn)展.功能與分子醫(yī)學(xué)影像學(xué)(電子版), 2013, 2(4):303-305.

［5］ 劉志強(qiáng), 古訓(xùn)瑚, 徐麗君.杏仁核在焦慮癥中的作用研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(19):3180-3182.

［6］ 郭慧榮, 任玉明, 李幼輝.會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的歷史與意義.臨床心身疾病雜志, 2008, 14(1):82-84.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.139

2015-04-17］

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