姚 莉

子宮異常出血在治療上的新進(jìn)展

姚 莉

子宮異常出血發(fā)生于各年齡階段的女性, 出血原因繁多復(fù)雜, 診斷方法主要有傳統(tǒng)的診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜活檢、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查、聲像學(xué)檢查和宮腔鏡檢查。隨著新技術(shù)的不斷更新發(fā)展,傳統(tǒng)的診斷方法正逐步被取代, 本文主要研究異常子宮出血九大類型的臨床表現(xiàn)、診斷與處理。

子宮異常出血；檢查；進(jìn)展

異常子宮出血是一種可由多種原因?qū)е碌挠g期婦女常見疾病。藥物治療可有效控制大多數(shù)非結(jié)構(gòu)異常原因?qū)е碌漠惓Ｗ訉m出血, 應(yīng)該根據(jù)各種治療的副作用和禁忌證為患者量身定制。激素治療可減少多數(shù)患者的出血。非激素治療如非甾體抗炎藥和抗纖維蛋白溶解藥也同樣有效, 可以和激素治療聯(lián)合使用, 或代替激素治療。結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的異常子宮出血的患者可以從藥物治療中獲益, 但是對(duì)于其結(jié)構(gòu)異常(如息肉、肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥)可能需要手術(shù)治療。生育后婦女可以通過子宮內(nèi)膜消融術(shù)和子宮切除術(shù)進(jìn)行治療［1］。

異常子宮出血(AUB)是婦科常見的癥狀和體征, 是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何一項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。生育年齡期婦女子宮出血原因器質(zhì)性出血與功能性出血比例相當(dāng)。圍絕經(jīng)婦女子宮出血原因以功能性出血為主, ＞55歲的絕經(jīng)后婦女子宮出血原因主要為器質(zhì)性出血。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估來確定急性程度和最可能導(dǎo)致出血的原因, 然后選擇合適的治療方法。

AUB分為兩大類(與子宮結(jié)構(gòu)異常相關(guān)的出血、與子宮結(jié)構(gòu)異常無關(guān)的出血)以及“PALM-COEIN”九個(gè)類型。具體內(nèi)容如下。

1 子宮內(nèi)膜息肉所致的子宮異常出血(AUB-P)

子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā), AUB原因中21%～39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬的婦女容易出現(xiàn)此病癥。臨床上70%～90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB, 表現(xiàn)為經(jīng)間期出血(IMB)、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)會(huì)有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險(xiǎn)因素。通?？山?jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn), 最佳檢查時(shí)間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查［2］。

2 子宮腺肌病所致子宮異常出血(AUB-A)

子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型(即為子宮腺肌瘤),主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長(zhǎng), 部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)。確診需病理檢查, 臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷, 有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定, 分藥物治療和手術(shù)治療［3］。對(duì)癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療3～6個(gè)月, 停藥后癥狀會(huì)復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)后還可再次用藥。近期無生育要求、子宮大?。荚?周者也可放置LNGIUS；對(duì)子宮大?。驹?周者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、有生育要求者可用GnRH-a治療3～6個(gè)月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù), 卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療［4］。

3 子宮平滑肌瘤所致子宮異常出血(AUB-L)

根據(jù)生長(zhǎng)部位, 子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤與其他肌瘤, 前者最可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn), 但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán)重, 通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn), 確診可通過術(shù)后病理檢查［5］。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女, 宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢(shì)。對(duì)以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女, 短效口服避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個(gè)月, 待肌瘤縮小和出血癥狀改善后再進(jìn)行自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤都可能復(fù)發(fā),完成生育后視癥狀、腫瘤大小、生長(zhǎng)速度等因素酌情考慮其他治療方式［6］。

4 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致子宮異常出血(AUB-M)

子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變, 常見于多囊卵巢綜合征、肥胖、使用他莫昔芬的患者, 偶見于有排卵而黃體功能不足者。臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血, 可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。少數(shù)為IMB, 患者常有不孕, 確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對(duì)于年齡45歲以上、長(zhǎng)期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查, 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案［7］。

5 全身凝血相關(guān)疾病所致子宮異常出血(AUB-C)

包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商, 原則上應(yīng)以血液科治療措施為主, 婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療,主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療, 有時(shí)加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血［8］。

6 排卵障礙相關(guān)的子宮異常出血(AUB-O)

排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足, 診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測(cè)定、估計(jì)下次月經(jīng)前5～9 d (相當(dāng)于黃體中期)血孕酮水平測(cè)定。同時(shí)應(yīng)在早卵泡期測(cè)定血黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、催乳素、雌二醇、睪酮、促甲狀腺素水平, 以了解無排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血, 血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā), 有生育要求者促排卵治療［9］。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等。調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療, 青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素(如地屈孕酮), 有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合有避孕要求的婦女。

7 子宮內(nèi)膜局部異常所致子宮異常出血(AUB-E)

當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期, 特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因, 可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多, 可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外, 還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長(zhǎng), 可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常, 包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無特殊方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常, 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。對(duì)此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多, 建議先行藥物治療, 推薦的藥物治療順序?yàn)椋孩貺NGIUS, 適合于近1年以上無生育要求者；②氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥, 可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；③短效口服避孕藥；④孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療, 如炔諾酮5 mg , 3次/d, 從周期第5天開始, 連續(xù)服用21 d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對(duì)于無生育要求者, 可以考慮保守性手術(shù), 如子宮內(nèi)膜切除術(shù)［10］。

8 醫(yī)源性子宮異常出血(AUB-I)

指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血, 是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長(zhǎng)可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)。

9 未分類的子宮異常出血(AUB-N)

AUB的個(gè)別患者可能與其他罕見的因素有關(guān), 如動(dòng)靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等, 但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù), 也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類(AUB-N)”。動(dòng)靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性(子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等), 多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查, 子宮血管造影檢查可確診, 其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上, 有生育要求的患者, 出血量不多時(shí)可采用口服避孕藥或期待療法；對(duì)于出血嚴(yán)重的患者, 首先維持生命體征平穩(wěn), 盡早采用選擇性子宮動(dòng)脈血管栓塞術(shù), 但有報(bào)道, 術(shù)后妊娠率較低。無生育要求者, 可采用子宮切除術(shù)。

異常子宮出血是一種可由多種原因?qū)е碌挠g期婦女常見疾病。FIGO對(duì)該疾病建立了一個(gè)新的國(guó)際分類系統(tǒng), 并得到ACOG的認(rèn)可。藥物治療可有效控制大多數(shù)非結(jié)構(gòu)異常原因?qū)е碌漠惓Ｗ訉m出血。藥物治療包括激素和(或)非激素治療, 應(yīng)該根據(jù)各種治療的副作用和禁忌證為患者量身定制。激素治療可減少多數(shù)患者的出血。非激素治療如非甾體抗炎藥和抗纖維蛋白溶解藥也同樣有效, 可以和激素治療聯(lián)合使用, 或代替激素治療。結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的異常子宮出血的患者可以從藥物治療中獲益, 但是對(duì)于其結(jié)構(gòu)異常(如息肉、肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥)可能需要手術(shù)治療。生育后婦女可以通過子宮內(nèi)膜消融術(shù)和子宮切除術(shù)進(jìn)行治療。

［1］ 吳穗軍.子宮異常出血480例的臨床診治分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(13):174-175.

［2］ 林曉桃, 麥麗華.青春期子宮出血49例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)院, 2013, 13(9):48-49.

［3］ 顧萍.子宮異常出血125例臨床分析.現(xiàn)代診斷與治療, 2012, 23(9):1521-1522.

［4］ 郭雪霏, 王麗, 解放軍.宮腔鏡診斷治療子宮異常出血120例.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 8(17):174-175.

［5］ 王永利.宮腔鏡檢查術(shù)在異常子宮出血中的診斷意義.中外醫(yī)療, 2011, 30(7):93-93.

［6］ 齊茹, 韓哲, 鄒春艷, 等.宮腔鏡診治異常子宮出血的臨床分析.健康必讀月刊, 2011, (11):11.

［7］ 劉筱, 韓素新.子宮異常出血216例子宮內(nèi)膜病理分析.陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 40(10):1393-1394.

［8］ 孫曉疆, 孫曉紅.90例圍絕經(jīng)期子宮異常出血臨床診治總結(jié).中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2011(4):93-93.

［9］ 陸玲玲, 姜培娟, 趙愛民.子宮異常出血的診斷方法.中國(guó)婦幼健康研究, 2008, 19(3):271-273.

［10］ 郭霞, 陳亦成.絕經(jīng)后子宮出血患者223例診刮病理分析.中國(guó)婦幼保健, 2012, 27(31):4980-4982.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.205

2015-06-12］

276000 山東省棗莊市立醫(yī)院婦科