張 婕

·臨床案例·

超聲診斷兩次妊娠胎兒均為成骨發(fā)育不全1例

張 婕

胎兒成骨發(fā)育不全為一種少見(jiàn)的、嚴(yán)重的先天性骨骼發(fā)育障礙性遺傳性疾病。病理改變主要是網(wǎng)織纖維形成后, 骨膠原纖維成熟不足, 成骨細(xì)胞缺乏使骨膜不能正常骨化, 長(zhǎng)骨長(zhǎng)度仍不斷增長(zhǎng), 使骨干變細(xì)更為明顯。骨折后斷骨端軟骨骨化正常進(jìn)行而骨膜下成骨較差［1］。還常累及如鞏膜、皮膚、牙齒等, 表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松合并多發(fā)性骨折、藍(lán)鞏膜、進(jìn)行性耳聾、牙齒發(fā)育不良、關(guān)節(jié)松弛?，F(xiàn)將1例兩次妊娠胎兒超聲診斷均為成骨發(fā)育不全病例報(bào)告如下。

1 病例資料

孕婦, 31歲, 孕3產(chǎn)1, 27歲首次妊娠, 孕早期無(wú)患病及服藥史, 否認(rèn)家族遺傳史、放射性和有害物質(zhì)接觸史。妊娠26周時(shí)來(lái)本院行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查：顱骨環(huán)完整, 雙頂徑：6.6 cm, 腹圍：22.1 cm, 股骨長(zhǎng)：3.8 cm, 胎盤(pán)：后壁, 羊水深度：4.2 cm。顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、脊柱、胃泡、腎、膀胱顯示均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。股骨測(cè)量長(zhǎng)度小于孕周, 股骨及脛骨輕度彎曲。超聲診斷：①孕中期單胎, 胎兒存活。②股骨短小。因孕婦未再做超聲復(fù)查, 于妊娠36周早產(chǎn)正常分娩一女?huà)?未存活)并證實(shí)為成骨發(fā)育不全。28歲因妊娠近3個(gè)月胚胎停止發(fā)育, 行人工流產(chǎn)手術(shù)。31歲再次妊娠16+4周, 做常規(guī)超聲檢查：胎兒顱骨光環(huán)完整, 顱骨變薄, 回聲明顯減低,探頭加壓后顱骨下陷；脊柱椎體回聲減低；雙頂徑：3.6 cm,腹圍：10.3 cm, 胎盤(pán)：前壁, 羊水深度：5.5 cm, 胃泡可見(jiàn)。胎兒股骨長(zhǎng)約 1.4 cm, 肱骨長(zhǎng)約 1.4 cm, 脛骨長(zhǎng)約0.7 cm。四肢骨均短小明顯, 并且四肢姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)均異常, 經(jīng)不同切面掃查, 股骨均彎曲成角顯示。超聲診斷：①孕中期單胎, 胎兒存活。②考慮成骨發(fā)育不全。引產(chǎn)后標(biāo)本證實(shí)。

2 討論

成骨發(fā)育不全(osteogenesis imperfecta, OI)又稱(chēng)脆骨病或脆骨-藍(lán)鞏膜-耳聾綜合征。其總發(fā)生率約為1/25000［2］。病因不詳, 是由遺傳性中胚層發(fā)育障礙造成的, 以骨脆性增加及膠原蛋白紊亂為特征的結(jié)締組織異常性疾病。本病具有遺傳性和家族性, 但亦有少數(shù)散發(fā)病例。本例孕婦無(wú)家族遺傳史, 但兩次妊娠的胎兒均為成骨發(fā)育不全, 考慮為散發(fā)病例, 基因突變可能性大。因此要高度重視此類(lèi)孕婦, 建議其再次備孕前進(jìn)行全面檢查及采取可避免的措施, 以免數(shù)次妊娠異常胎兒, 而造成精神及心理上的巨大打擊。

成骨發(fā)育不全根據(jù)臨床及X線, Sillence將其分為4種類(lèi)型：Ⅰ型：常染色體顯性遺傳, 為非致死性成骨發(fā)育不全。表現(xiàn)為輕度短肢或無(wú)明顯短肢、骨質(zhì)脆弱、藍(lán)鞏膜及耳聾, 胎兒期骨折少, 少數(shù)出生時(shí)骨折, 多數(shù)出生以后發(fā)生骨折。Ⅱ型：常染色體顯性(新突變)或隱性遺傳, 致死性成骨發(fā)育不全。在胎兒期就表現(xiàn)出嚴(yán)重短肢畸形及骨折、長(zhǎng)骨彎曲變形、顱骨鈣化差、胸腔狹小, 也有藍(lán)鞏膜。Ⅲ型：常染色體顯性(新突變)或隱性遺傳, 為非致死性成發(fā)育骨不全。中度到嚴(yán)重短肢畸形, 長(zhǎng)骨短而彎曲變形, 骨化差?？捎卸喟l(fā)性骨折。出生后因多次骨折導(dǎo)致骨骼畸形進(jìn)行性加重,可有藍(lán)鞏膜, 但聽(tīng)力正常。Ⅳ型：常染色體顯性遺傳, 為非致死性成骨發(fā)育不全。最輕型, 中度短肢畸形, 晚孕期短肢更嚴(yán)重, 偶有骨折, 鈣化正常, 鞏膜和聽(tīng)力正常。結(jié)合本例,該孕婦首次妊娠胎兒, 從聲像圖看表現(xiàn)較輕, 屬非致死性成骨發(fā)育不全；而第3次妊娠胎兒, 孕16+4周時(shí)聲像圖表現(xiàn)就非常典型, 明顯比首次妊娠的嚴(yán)重, 屬致死性成骨發(fā)育不全。說(shuō)明妊娠每胎可表現(xiàn)成骨發(fā)育不全不同分型, 輕重程度也有所不同。

并且, 根據(jù)分型不同, 成骨發(fā)育不全超聲異常聲像圖的表現(xiàn)時(shí)間也有早晚。其中成骨發(fā)育不全Ⅱ型超聲表現(xiàn)典型,在妊娠14～16周就可出現(xiàn)異常改變, 本例孕婦的第3次妊娠胎兒的骨骼肢體異常表現(xiàn)明顯, 在妊娠16+4周就出現(xiàn)骨密度減低、骨化差、顱骨變薄、四肢短小明顯、股骨彎曲成角、姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)的異常改變, 所以根據(jù)聲像圖特點(diǎn)考慮成骨發(fā)育不全Ⅱ型。成骨發(fā)育不全Ⅲ型在妊娠24周以后短肢才表現(xiàn)明顯, 本例孕婦的首次妊娠胎兒的骨骼肢體異常表現(xiàn), 到26周時(shí)檢查僅表現(xiàn)為肢體短小、輕度彎曲的特征, 考慮成骨發(fā)育不全Ⅲ型。而成骨發(fā)育不全Ⅰ型與Ⅳ型, 兩型比較相似, 一般在24周前超聲表現(xiàn)可正常。可見(jiàn), 了解某些疾病的特點(diǎn),在超聲檢查中盡早做出診斷, 從而最大限度的減少孕婦不必要的妊娠時(shí)間, 及早進(jìn)行終止妊娠［3］。這為今后對(duì)成骨發(fā)育不全各類(lèi)分型產(chǎn)前超聲診斷也積累了經(jīng)驗(yàn)。

在超聲檢查過(guò)程中, 還應(yīng)注意與軟骨發(fā)育不全的鑒別。軟骨發(fā)育不全又稱(chēng)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙性侏儒, 是由于軟骨內(nèi)骨化缺陷的先天性發(fā)育異常, 其聲像圖特點(diǎn)是四肢異常短小、頭顱增大、胸廓狹窄、腹部膨隆、脊柱平直。雖然兩種畸形胎兒四肢都短小, 但成骨發(fā)育不全, 骨皮質(zhì)菲薄, 骨較脆弱, 反復(fù)骨折及骨折造成骨畸形和胸腔變形, 與軟骨發(fā)育不全一般無(wú)成角畸形骨折相鑒別。

所以, 胎兒四肢檢查時(shí)間應(yīng)選擇在中孕階段進(jìn)行, 以18～24周為最佳［4］。目前, 產(chǎn)前診斷胎兒骨骼肢體畸形采用超聲檢查作為首選方法。李勝利等［5］采用連續(xù)順序追蹤超聲法檢查胎兒肢體畸形, 準(zhǔn)確率為87.2%。

總之, 在超聲檢查胎兒肢體時(shí), 按照一定順序可減少漏診和誤診［6］。同時(shí), 還要熟練地掌握操作技巧, 提高產(chǎn)前骨骼肢體畸形診斷能力, 檢查全面仔細(xì), 尤其是非典型骨骼早期細(xì)微的變化, 從而提高胎兒骨骼肢體畸形的正確診斷率,盡量避免嚴(yán)重骨骼肢體畸形患兒的出生, 降低圍生兒的死亡。

［1］ 胡濤, 楊玲.超聲對(duì)胎兒成骨發(fā)育不全的診斷價(jià)值.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 10(11):782-783.

［2］ 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2004:338-346.

［3］ 王海燕, 楊艷紅, 劉耀萍, 等.兩次妊娠胎兒成骨發(fā)育不全產(chǎn)前超聲診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版), 2011, 8(4):843-846.

［4］ 伍萍, 熊天波, 熊琳寧.超聲對(duì)胎兒成骨發(fā)育不全的診斷價(jià)值.河北醫(yī)藥, 2012, 18(5):609-612.

［5］ 李勝利, 歐陽(yáng)淑媛, 陳琮瑛, 等.連續(xù)順序追蹤超聲法檢測(cè)胎兒肢體畸形.中華婦產(chǎn)科雜志, 2003, 38(5):267-269.

［6］ 李婧宇, 王斌, 蔡愛(ài)露, 等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒肢體畸形.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2011, 27(5):1039-1042.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.124

2015-05-14］

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