劉希堯

丘腦底核電刺激治療帕金森病的臨床應(yīng)用改進(jìn)

劉希堯

目的 對帕金森病(PD)患者采用雙側(cè)丘腦底核(STN)腦深部電刺激術(shù)(DBS)治療, 總結(jié)其療效并進(jìn)行手術(shù)技術(shù)改進(jìn)。方法 對50例帕金森病患者采用立體定向方法, 磁共振掃描結(jié)合微電極記錄技術(shù)進(jìn)行靶點定位, 雙側(cè)丘腦底核植入刺激電極, 術(shù)中實驗性刺激良好后植入刺激器, 應(yīng)用電極鎖定裝置(stimlock)固定電極, 術(shù)中復(fù)查MRI, 常規(guī)術(shù)后1個月開機(jī), 用程控儀遙控調(diào)整刺激參數(shù)。結(jié)果 50例帕金森病患者術(shù)后, 隨訪時間3～36 個月, 平均隨訪時間12.8個月。開啟刺激器時, 在“關(guān)”狀態(tài)下, 帕金森病統(tǒng)一評分量表(UPDRS)運動評分改善率45.1%, 在“開”狀態(tài)下, UPDRS 運動評分改善率25.3%,未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 STN DBS手術(shù)治療PD, 對癥狀改善明顯, 應(yīng)用電極鎖定裝置可減少手術(shù)并發(fā)癥。

腦深部電刺激；帕金森?。磺鹉X底核

腦深部電刺激術(shù)(deep brain stimulation, DBS)廣泛應(yīng)用于治療原發(fā)性帕金森病(parkinson’s disease, PD)患者, 用于控制僵直、震顫等癥狀。但仍需進(jìn)一步減少并發(fā)癥和提高療效。本科于2008年1月～2014年9月開展了雙側(cè)丘腦底核(subthalamic nucleus, STN) DBS植入術(shù)治療PD患者50例, 總結(jié)其療效并進(jìn)行手術(shù)技術(shù)改進(jìn), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例帕金森病患者中男24例, 女26例, 病程5～23年, 平均病程8.3年, 年齡49～71歲, 平均年齡64.3歲；雙側(cè)丘腦底核 DBS適應(yīng)證為：臨床確診為原發(fā)性帕金森病,排除帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；單側(cè)起病, 逐漸發(fā)展至對側(cè)；左旋多巴治療有效或曾經(jīng)有效；藥物療效減退或出現(xiàn)左旋多巴相關(guān)的運動并發(fā)癥, 如癥狀波動及開關(guān)現(xiàn)象；UPDRS量表運動評分＞30分；無癡呆等嚴(yán)重的精神疾病或其他不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 安置立體定向頭架, 框架平行于眼外眥上方20 mm和外耳門中點上方35 mm連線, 行1.5 T MRI 2 mm無間距薄層掃描, 直視確定STN的靶點位置, 對比解剖理論法進(jìn)行矯正, STN理論坐標(biāo)為x=10～12 mm, y=-0.5～2.0 mm, z=-4～5 mm。采用局部麻醉, 顱骨鉆孔直徑1.2 cm, 據(jù)計算好的靶點坐標(biāo), 采用leadpoint微電極推進(jìn)系統(tǒng)及神經(jīng)電生理儀, 通過1～3個針道測試, 確定STN邊界。經(jīng)套管針將電極(Medtronic Model 3389型電極)植入靶點, 對4個電極觸點進(jìn)行兩兩刺激, 了解STN核團(tuán)中不同部位對患者癥狀的刺激效果和不良反應(yīng), 確認(rèn)電極在最佳位置后, 固定電極, 用電極鎖定裝置者(stimlock 32例), 將電極鎖定, 蓋上固定蓋。靜脈輔助麻醉下, 在鎖骨下2 cm處做一口袋, 將電刺激發(fā)生器植入皮下, 固定于鎖骨, 在耳后枕部做拋物線型切口, 連接電極與延伸連接線, 固定接頭并連接刺激器。術(shù)后1個月開機(jī),一般手術(shù)后當(dāng)年每2～3個月調(diào)整刺激參數(shù)1次, 以后每6個月～1年1次。

1.3 評估方法 術(shù)前3～5 d在藥物開和關(guān)狀態(tài)下, 利用帕金森病聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)(UPDRSⅢ)分別進(jìn)行評分。DBS術(shù)后1個月, 刺激器開機(jī)并調(diào)整參數(shù), 術(shù)后3個月再次在藥物開和關(guān)狀態(tài)進(jìn)行UPDRSⅢ評分, 評估在刺激器打開和關(guān)閉至少20 min后。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后MRI復(fù)查 50例患者電極位置全部在STN核團(tuán)范圍內(nèi)。術(shù)后3個月UPDRSⅢ評分, 脈沖發(fā)生器開啟時, 在“關(guān)”狀態(tài)下, UPDRSⅢ 運動評分改善率46.2%；在“開”狀態(tài)下, UPDRSⅢ運動評分改善率26.3%。術(shù)后脈沖刺激器開啟后, 患者肢體僵硬或震顫癥狀明顯緩解或消失, 步態(tài)改善, 手腳動作靈活, “開-關(guān)”癥狀明顯減少。多巴胺服用量減少1/3～2/3。平均刺激電壓(2.27±0.59)V。

2.2 并發(fā)癥 本組50例患者未發(fā)生偏癱、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。無傷口感染和裂開等其他明顯副作用和并發(fā)癥。

3 討論

帕金森病是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病, DBS治療PD的作用機(jī)制, 目前尚不完全清楚［1］, 理論推測可能為：①神經(jīng)元受高頻刺激后處于去極化狀態(tài), 動作電位不能產(chǎn)生；②刺激產(chǎn)生的神經(jīng)電活動干擾神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)；③電刺激可能激活抑制性神經(jīng)元發(fā)揮抑制作用；④DBS干擾神經(jīng)核團(tuán)內(nèi)神經(jīng)元發(fā)放神經(jīng)沖動的節(jié)律。STN有調(diào)節(jié)運動環(huán)路中Gpi-SNr功能團(tuán)作用, 可改善PD震顫、肌強(qiáng)直、動作遲緩等癥狀［2,3］, 因此首選STN作為刺激靶點。本組50例原發(fā)性帕金森病患者術(shù)后, 全面改善了震顫、肌強(qiáng)直、動作遲緩等運動功能, 減少運動波動及開關(guān)現(xiàn)象。多巴制劑的劑量減少,同時行雙側(cè)治療, 且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組病例經(jīng)嚴(yán)格的選擇, 是手術(shù)效果較好的原因之一。國外研究報道STN DBS術(shù)后患者左旋多巴用量減少, 推測STN刺激可能使部分黑質(zhì)細(xì)胞再生, 減緩PD的病程。異動癥狀改善可能與患者左旋多巴的用量減少、藥物副作用減輕有關(guān)。

STN位于腦干附近, 體積小而且功能重要, 位置較深,周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 一旦出現(xiàn)永久的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥, 影響巨大,手術(shù)應(yīng)非常謹(jǐn)慎。通過影像學(xué)確定解剖靶點會受到術(shù)者經(jīng)驗,可視靶點的辨認(rèn), 定向儀準(zhǔn)確性、影像漂移、腦組織移位等影響準(zhǔn)確性, 確定的靶點坐標(biāo)與實際電生理靶點常有誤差,文獻(xiàn)報道影像學(xué)計算的靶點與電生理確定的最終靶點不符,靶點更換率為89%［4］。本組病例有38例采用術(shù)中微電極記錄, 2例電生理記錄確定的靶點較預(yù)定解剖靶點淺2～5 mm, 植入電極按電生理記錄確定的靶點植入。術(shù)后復(fù)查MRI病例顯示, 植入的電極位置有4例較預(yù)定靶點位置深5 mm, 可能是與固定電極時移位有關(guān), 予以矯正, 其余與預(yù)定靶點位置吻合。初次開機(jī)電壓普遍較小, 療效穩(wěn)定, 沒有因刺激而產(chǎn)生的不良反應(yīng), 考慮與采用微電極記錄并結(jié)合術(shù)中復(fù)查MRI,電極最長徑多數(shù)置于STN核團(tuán)內(nèi)有關(guān)。對微電極電生理未測出典型的STN放電模式患者, 術(shù)中應(yīng)該復(fù)查MRI, 從影像學(xué)上進(jìn)一步得以確認(rèn)。術(shù)中MRI能同時顯示STN和電極的位置, 并能及時明確顱內(nèi)有無出血, 穿刺經(jīng)過通道位置, 距離側(cè)腦室遠(yuǎn)近, 在電極節(jié)段選擇和電壓脈寬等參數(shù)設(shè)置起重要參考作用, 會提高手術(shù)效果及減少刺激引起的并發(fā)癥。

術(shù)中電極要精確放置于計算預(yù)定靶點, 當(dāng)電極在骨孔固定時, 常會發(fā)生電極從靶點移開, 電極鎖定裝置(stimlock)的應(yīng)用可減少固定電極時的移位, 國外一組文獻(xiàn)［5］報道, 雙側(cè)STN DBS患者皮膚感染率為3.4%, 電極移位為4.5%, 死亡率為0.4%, 顱內(nèi)出血達(dá)到2.8%。常在蓋上固定帽子時, 會有電極的輕微向下移動, 在采用Stimlock之前, 采取術(shù)中透視的辦法, 確定電極有無縱向移位, 而水平移位尚不能確定, 采用Stimlock可以避免類似情況發(fā)生, 省去術(shù)中透視, 減少電極移位可能, 避免因為重新調(diào)整電極延長手術(shù)時間、增加出血風(fēng)險。

［1］ Benabid AL, Chabardes S, Mitrofanis J, et al.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson's disease .Lancet Neurol, 2009, 8(1):67-81.

［2］ Moro E, Lozano AM, Pollak P, et al.Long-term results of a multicenter study on ubthalamic and pallidal stimulation in Parkinson's disease.Mov Disord, 2010, 25(5):578-586.

［3］ 張世忠, 張旺明, 李明, 等.丘腦底核腦深部電刺激治療蒼白球聯(lián)合丘腦腹中間核毀損術(shù)后的帕金森病.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(2):60-62.

［4］ 王學(xué)廉, 高國棟, 賀世明, 等.微電極針道制圖在丘腦底核電刺激治療帕金森病手術(shù)中的應(yīng)用.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2005, 26(2):133-136.

［5］ Hamani C, Richter E, Schwalb JM, et al.Bilatteral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease: a systematic review of the clinical literature.Neurosurgery, 2008, 62(Suppl 2):863-874.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.071

2015-04-08］

361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科