張 飛 趙 鑫

PFNA內(nèi)固定治療股骨轉子間骨折

張 飛 趙 鑫

目的 探討股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)治療股骨轉子間骨折的療效。方法 對38例股骨轉子間骨折患者行PFNA內(nèi)固定手術治療, 觀察臨床效果。結果 隨訪12～18個月, 38例骨折患者均在術后4.2個月內(nèi)愈合, 內(nèi)固定無切割現(xiàn)象、松動及頸干角變小。根據(jù)Harris評分標準, 優(yōu)29例, 良8例, 中、可1例, 優(yōu)良率97.4%。結論 采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉子間骨折, 固定牢固, 軟組織創(chuàng)傷小, 骨折愈合好, 是治療股骨轉子間骨折的較好方法。

股骨轉子間骨折；股骨近端防旋型髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

2010年6月～2012年8月本院采用PFNA內(nèi)固定治療38例股骨轉子間骨折患者, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例股骨轉子間骨折患者, 其中男21例, 女17例；年齡64～86歲, 平均年齡72.6歲。其中摔傷25例,車禍傷13例, 均為閉合性骨折。骨折按Evans分型：Ⅰ型4例,Ⅱ型6例, Ⅲ型18例, Ⅳ型8例；Ⅵ型2例。本組合并腦卒中后遺癥7例, 高血壓病13例, 慢性支氣管炎5例, 糖尿病8例, 于骨折4～7 d內(nèi)手術。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉, 平臥位, 閉合牽引復位股骨轉子間骨折, C臂機透視滿意復位后常規(guī)消毒鋪巾, 自大轉子頂端向上做直切口, 長3～5 cm。自大轉子頂點插入導針。沿導針擴髓后選定合適的PFNA沿導針插入主釘。透視觀察主釘位置滿意后, 連接瞄準器, 經(jīng)過瞄準器順套筒鉆入股骨頸內(nèi)導針, 使導針位于股骨頸內(nèi)的中、下1/3交界處,至股骨頭關節(jié)面下5～10 mm。測量螺旋刀片的長度, 鉆孔后將長度合適的的螺旋刀片打入股骨頸, 鎖定螺旋刀片。然后鎖定遠端螺釘。拆除瞄準器并擰入髓內(nèi)釘尾帽。對于骨折閉合復位不良者可切開復位, 盡量達到骨折的滿意復位后再行PFNA 內(nèi)固定。

1.3 術后處理 術后應用抗生素24 h, 手術48 h痛疼緩解后可在床上進行髖關節(jié)功能鍛煉, 術后5 d可以在床上坐起, 2～3周后下地患肢不負重活動。6周復查X線平片, 待骨痂形成后可允許患肢下地部分負重活動, 4個月后復查X線片顯示骨折完全愈合后可負重行走。

1.4 療效判定標準 根據(jù)根據(jù)Harris評分標準測定優(yōu)良率。

2 結果

本組38例, 隨訪12～18個月, 骨折均在術后4.2個月內(nèi)愈合, 切口無感染、無股骨頭壞死及褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生, 內(nèi)固定無切割現(xiàn)象、松動及頸干角變小。優(yōu)29例, 良8例, 中、可1例, 優(yōu)良率97.4%。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折治療方式的選擇 股骨轉子間骨折是老年人常見疾病, 由于高齡患者骨質疏松, 當?shù)够蛘呦轮蝗慌まD即可造成股骨轉子間骨折。股骨轉子間骨折患者經(jīng)保守治療需要長時間臥床, 容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等嚴重并發(fā)癥而危及生命。而手術治療可以獲得骨折復位和堅強內(nèi)固定, 有利于患者早期下床進行功能鍛煉,降低并發(fā)癥, 恢復髖關節(jié)的功能。因此, 如果患者能耐受手術,應盡早手術治療。

3.2 PFNA的優(yōu)點 治療股骨轉子間骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定器械歸納為三種類型, 多枚鋼針固定、釘-板類、髓內(nèi)釘類。①多枚空心釘或斯氏針固定易發(fā)生內(nèi)固定松動、退釘, 不利于術后早期功能鍛煉。②釘板類整體穩(wěn)定性強, 但術中需要顯露股骨近端的外側面, 軟組織損傷較大, 并且股骨頸內(nèi)的髖螺釘邊緣銳利, 在術后的功能鍛煉中, 易切割股骨頭、頸內(nèi)骨小梁, 引起螺釘切割出股骨頭關節(jié)面而導致內(nèi)固定失效。③PFN及Gamma釘屬于股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng), 固定后其力線更接近身體中軸線, 縮短了運動時的力臂, 更有效地對抗剪切應力, 骨折固定堅強, 但容易在Gamma釘及PFN遠端釘尖部位形成應力集中, 加上患者骨質疏松, 受外力后可造成髓內(nèi)釘尖部繼發(fā)股骨干骨折, 并且術中操作相對復雜。④PFNA的出現(xiàn), 解決了上述問題。PFNA主釘設計上具有6°的外偏角, 從大轉子頂點插入, 長的尖端及凹槽設計, 能有效地避免髓內(nèi)釘遠端應力集中, 減少股骨干骨折的發(fā)生。PFNA使用一枚螺旋刀片代替了其他髓內(nèi)固定系統(tǒng)的兩枚髖螺釘, 一個部件就完成了抗旋轉及成角穩(wěn)定性。放置螺旋刀片時只需要小切口將股骨外側骨皮質鉆開后直接打入, 打入螺旋刀片后自動鎖定, 寬大的螺旋刀片插入骨組織后, 被夯實的松質骨為螺旋刀片提供錨合力, 尤其適用于患有嚴重骨質疏松的患者, 可以防止術后髖內(nèi)翻畸形, 增強了內(nèi)固定的穩(wěn)定性, 具有顯著抗拔除能力［1］。

3.3 髖內(nèi)翻的預防 術后患者發(fā)生髖內(nèi)翻的原因多是小轉子處骨皮質缺損所致, 對股骨轉子間粉碎性骨折, 應保持頸干角140°, 螺旋刀片應通過股骨距區(qū)域, 螺旋刀片尖部應位于股骨頭皮質下5～10 mm, 控制尖頂距(TAD值)＜25 mm, 以達到髖螺釘?shù)挠行Ч潭ǎ?］。術后行皮牽引3周, 局部形成骨痂后再下床功能鍛煉。

總之, PFNA內(nèi)固定治療股骨轉子間骨折, 手術時間短、微創(chuàng)操作、術中出血少、固定可靠是治療股骨轉子間骨折的理想方法之一, 尤其適用于骨質疏松患者。術后可以早期功能鍛煉。

［1］ 楊海林, 董金波.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘在老年不穩(wěn)定轉子間骨折中的應用.臨床骨科雜志, 2011, 14(5):505-506.

［2］ 成俊.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨反轉子間骨折.臨床骨科雜志, 2012, 15(3):274-278.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.059

2015-06-12］

475000 開封大學附屬醫(yī)院骨科