劉建國 孟慶波

椎弓根螺釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折35例療效分析

劉建國 孟慶波

目的 探討椎弓根螺釘(AF釘)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折的臨床療效。方法 采用經(jīng)后路植入AF釘對35例不穩(wěn)定型胸腰椎骨折患者進行治療, 測量手術前與末次隨訪時的傷椎高度、后凸角, 對合并神經(jīng)損傷患者進行Frankel評分, 評價臨床療效。結(jié)果 患者隨訪時間6～24個月, 術前與末次隨訪相比, 傷椎平均高度由術前37%～69%恢復到80%～98%；后凸角由術前的20～37°恢復到0～11°；按Frankel分級：A級3例無恢復, B級7例恢復到C級6例, 1例無恢復；C級11例均恢復至D級；D級8例恢復到E級6例, 2例無恢復。結(jié)論 AF釘內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折能使傷椎得到良好的復位, 重建脊柱的穩(wěn)定性, 促進脊髓損傷患者的神經(jīng)功能恢復。植入胸椎椎弓根螺釘時風險較大, 但只要熟悉胸椎椎弓根解剖特點, 選擇合適直徑椎弓根螺釘, 并注意螺釘植入的方向、深度, 仍然可以獲得滿意的臨床療效。

胸腰椎骨折；內(nèi)固定；椎弓根螺釘

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是胸腰椎骨折常用的治療方法,絕大部分不穩(wěn)定胸腰椎骨折可通過經(jīng)后路椎弓根固定, 復位骨折, 恢復脊柱的穩(wěn)定性, 且操作簡便, 固定可靠。本院2007年4月～2012年2月采用經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折35例, 取得滿意臨床療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男21例, 女14例, 年齡18～67歲, 平均年齡38歲。致傷原因：高處墜落傷19例,車禍傷10例, 重物砸傷6例。骨折按Denis［1］分型為爆裂性骨折19例, 壓縮性骨折13例, Chance骨折3例。神經(jīng)功能按Frankel分級：A級9例, B級7例, C級11例, D級8例。術前常規(guī)行脊柱X線片及CT掃描檢查, 測量傷椎高度、脊柱后凸角, 部分患者行脊柱MRI檢查儀以了解脊髓受損情況。傷后至手術時間2～14 d, 平均間隔3.5 d。

1.2 手術方法 本組病例均采用氣管插管全身麻醉, 患者俯臥位于自制的“U”型軟墊上, 使腹部懸空, 作者常規(guī)于體表放置一金屬物, C臂機透視下定位傷椎, 不但可以明確手術切口位置, 也可避免椎弓根釘錯誤植入非固定椎體。以定位的傷椎為中心作后路正中切口, 顯露傷椎與上下相鄰椎體的棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)后, 按Weinstein定位法［2］確定椎弓根入釘點, 手椎開口后, 用椎弓根探子緩慢旋轉(zhuǎn)進入,此時要體會手感, 注意保持SSA角(矢狀角)及TSA角(與后正中線夾角)。椎弓根釘?shù)来_定后插入定位針, 再次透視明確定位針位置、角度、深度。證實無誤后沿定位針方向擰入4枚椎弓根螺釘, 根據(jù)椎體壓縮程度選擇適合角度連接桿,撐開復位。第3次透視了解椎弓根螺釘?shù)奈恢?、長度。根據(jù)術前脊髓損傷程度及術中椎體復位情況決定是否行椎板切除減壓。術中行椎管減壓者放置一枚負壓引流管即可, 否則兩側(cè)椎旁均應放置負壓引流管。術后預防感染, 臥床4～6周后支具保護下離床并逐漸進行功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者術中無脊髓、神經(jīng)根的繼發(fā)性損傷, 切口一期愈合, 無感染發(fā)生?；颊唠S訪時間6～30個月(平均22個月),術前與末次隨訪相比, 傷椎平均高度由術前37%～69%恢復到80%～98%；后凸角由術前的20～37°恢復到0～11°；按Frankel分級：A級3例無恢復, B級7例恢復到C級6例, 1例無恢復；C級11例均恢復至D級；D級8例恢復到E級6例, 2例無恢復。本組35例分別于術后8～30個月(平均18個月)取出內(nèi)固定物, 其中出現(xiàn)椎弓根釘松動撬起5例,椎弓根螺釘斷裂2例(3枚螺釘), 螺釘彎曲1例。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折后會造成后柱的嚴重損傷, 碎裂的骨折塊凸入椎管內(nèi), 壓迫脊髓或馬尾神經(jīng), 加之周圍組織水腫,患者會出現(xiàn)明顯的脊髓神經(jīng)功能障礙。采用經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型胸腰椎骨折能使傷椎得到良好的復位, 重建脊柱的穩(wěn)定性, 為脊髓損傷的恢復創(chuàng)造了有利環(huán)境［3］。

不穩(wěn)定型胸腰椎骨折治療目的是恢復傷椎高度, 重建脊柱的穩(wěn)定性, 同時恢復椎管容積, 徹底減壓, 還可以促進脊髓損傷患者的神經(jīng)功能恢復。準確掌握椎弓根植入技術是確保手術獲得成功的關鍵。作者認為, 首先要熟悉椎弓根置釘部位的局部解剖, 掌握椎弓根釘入點的定位方法。研究認為, Weinstein定位法(上關節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點)定位準確, 腰椎“人字脊”恒定存在, 術中也可以參照。其次,要掌握進釘方向(SSA角及TSA角)和深度, 擰入椎弓根釘時要體會手感, 阻力應呈均勻增加, 緩慢進入。最后, 術中要有C臂X光機透視, 不要盲目操作, 避免損傷脊髓或神經(jīng)根,根據(jù)術中透視情況選擇合適長度與直徑的椎弓根螺釘。植入胸椎椎弓根螺釘時風險較大, 但只要熟悉胸椎椎弓根解剖特點, 選擇合適直徑椎弓根螺釘, 并注意螺釘植入的方向、深度,仍然可以獲得滿意的臨床療效。

對于術前檢查沒有脊髓損傷, CT顯示椎管內(nèi)占位輕、后縱韌帶完整者, 可以不再行椎板切除減壓。因為椎弓根內(nèi)固定后, 通過糾正后突畸形和軸向撐開, 借助后縱韌帶伸展作用, 骨折塊基本能得到良好復位, 椎管獲得有效減壓, 達到“清理”椎管的作用［4］。同時也縮短了手術時間, 不影響脊柱穩(wěn)定性。關驊等［5］的研究結(jié)果證實, 殘存的脊髓受壓后期減壓仍可改善脊髓功能, 神經(jīng)、膀胱功能均有不同程度恢復。因此, 對骨折塊游離或翻轉(zhuǎn)移位, 椎管侵占＞50%, 有明確脊髓損傷體征的患者, 應行椎板切除, 直接椎管減壓。

［1］ Denis F.The three column spine and its singnifcance in the classifcation of acute thoracolumbar spinal injures.Spine, 1983(8): 817.

［2］ Weinstein JN, Sprattk KF, Spengler D, et al.Spinal pedicle fixation: reliability and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors onsuccessful screw placement.Spine, 1988, 13(9): 1012-1018.

［3］ Wdidnbaux U, Farcy JPC.Surgical management of thoracic and I unmbar burst fra-ctures.In: Bridewell KH, Dewald RI, eds.The Text Book of Spinal Surgery.2nd ed.Philadelphia(NY): Lippincott-Raven publishers, 1997:1839-1880.

［4］ 鄒德威, 海涌, 馬華松.AF三維椎弓根螺釘系統(tǒng)的研制及其臨床應用.中華外科雜志, 1995, 33(4):219.

［5］ 關驊, 郭險峰, 陳學明.胸腰段脊柱脊髓損傷外科治療失誤的處理.中國脊柱脊髓雜志, 2004, 14(5):263-267.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.034

2014-11-06］

122000 朝陽市第二醫(yī)院骨一科

劉建國