黃海波 顧懿寧 游繼軍 沈長兵 錢 龍

腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的價值探討

黃海波 顧懿寧 游繼軍 沈長兵 錢 龍

目的 探討腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)中的價值。方法 回顧分析5500例LC患者的臨床資料, 對病例分類、引流管相關(guān)并發(fā)癥進行總結(jié)探討。結(jié)果 5500例LC患者, 術(shù)中膽總管橫斷1例, 術(shù)后出血1例, 術(shù)后膽漏3例。結(jié)論 LC術(shù)后留置腹腔引流能及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥, 具有一定的臨床價值和社會價值。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；引流管

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、美觀等優(yōu)點, 已成為治療膽囊切除手術(shù)的“金標準”［1］。但由于膽漏、出血等并發(fā)癥的存在, 對于術(shù)后腹腔引流的爭議國內(nèi)外尚無共識, 本文回顧性分析本院1997～2013年完成的5500例LC患者的臨床資料, 對其作簡要探討?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5500例中男3568例, 女1932例, 年齡14～91歲, 平均年齡40.1歲。急性膽囊炎65例, 慢性膽囊炎急性發(fā)作56例, 慢性膽囊炎270例, 膽石癥4252例, 膽石癥伴急性膽囊炎277例, 膽囊息肉580例。其中壞疽性膽囊炎108例, 萎縮性膽囊炎43例(Mirizzi綜合征4例), 全內(nèi)臟反位1例。合并有心肺疾病423例, 高血壓病637例, 糖尿病428例, 腹部手術(shù)史274例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝囊腫172例(行開窗引流59例)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 術(shù)前不置胃管及導(dǎo)尿, 閉合法建立氣腹, 腹部手術(shù)史患者取劍突下切口作為觀察孔后建立氣腹, 入鏡后充分評估手術(shù)難度, 直視下建立剩余操作孔, 術(shù)中根據(jù)滲出、積膿等情況盡量減少沖洗或不沖洗, 術(shù)后利用右側(cè)腹已有切口常規(guī)留置腹腔引流管,置于右肝下間隙。

2 結(jié)果

本組LC術(shù)成功5459例, 中轉(zhuǎn)開腹41例, 中轉(zhuǎn)開腹率0.75%, 手術(shù)時間10～160 min, 平均時間30.1 min, 術(shù)后引流時間最短12 h, 最長8 d, 平均引流2 d, 術(shù)后住院時間3～9 d, 平均住院3.2 d, 術(shù)中膽總管橫斷1例, 術(shù)后膽漏3例, 出血1例,無膈下膿腫、切口感染、殘留結(jié)石及氣腹相關(guān)等其他并發(fā)癥,術(shù)后疼痛NRS(數(shù)字評分法)評分1～10分, 平均評分2.24分。

3 討論

外科引流是外科治療的重要手段, 出于治療目的的引流早已得到共識, 但對于為了早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥而作的預(yù)防引流,至今是爭論的焦點。LC較開腹手術(shù)并發(fā)癥少, 但同時其并發(fā)癥較開腹手術(shù)嚴重、復(fù)雜［2］, 因而至今LC作為治療膽囊良性疾病的首選方法, 術(shù)后是否預(yù)防引流仍觀點不一, 其主要為下述幾個方面。

3.1 術(shù)后膽漏 腹腔鏡局部暴露清晰, 但全局圖像顯露以及立體視覺相對欠佳, 因此術(shù)者視野受限, 導(dǎo)致對整個肝外膽道系統(tǒng)的立體解剖判斷受限, 手術(shù)成功與術(shù)者手術(shù)操作經(jīng)驗密切相關(guān), 如果術(shù)者經(jīng)驗不足, 加上Calot三角區(qū)炎癥粘連嚴重以及解剖變異, 極易損傷肝外膽管, 如術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn),就會出現(xiàn)膽漏。膽漏是LC術(shù)后最常見的并發(fā)癥, 并且發(fā)生率較開腹膽囊切除術(shù)高［3］。文獻報道膽漏發(fā)生率不一, 約0.26%～8%, 膽漏的致死率為4%［4,5］。膽漏的原因包括膽總管橫斷損傷, 膽總管壁被電凝鉤燒灼至壞死穿孔, 膽囊管殘端鈦夾脫落或殘端電凝鉤燒灼致部分凝固性壞死, 變異膽管瘺,膽囊床毛細膽管瘺, 副肝管或迷走膽管損傷。以迷走膽管損傷和膽囊床毛細膽管漏較常見, 主要膽管損傷少見［6］。因此部分學(xué)者認為大多數(shù)預(yù)防引流是多余的, 術(shù)后膽漏及腹腔出血多系術(shù)中操作失誤所致, 術(shù)中仔細解剖、嚴謹操作, 手術(shù)結(jié)束時認真檢查術(shù)野, 不應(yīng)依賴引流［7］, 也有部分學(xué)者認為預(yù)防引流在術(shù)后膽漏發(fā)生時可避免二次手術(shù)［8］。本組病例中術(shù)后共發(fā)生膽漏3例, 2例每日引流膽汁400～600 ml, 分別于4、6 d后自行愈合, 1例行鼻膽管引流2周治愈。作者認為預(yù)防引流能夠避免開腹二次手術(shù), 減少患者痛苦, 避免醫(yī)患糾紛, 在膽漏發(fā)生后最重要的是通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)可明確有無膽管損傷, 必要時可行鼻膽管引流。

3.2 術(shù)后出血 術(shù)后腹腔出血多由于夾閉膽囊動脈或其分支的鈦夾脫落或術(shù)中未能將其識別夾閉而電凝止血, 術(shù)后隨著氣腹消失及腹腔血液循環(huán)的恢復(fù)繼而出血。術(shù)后膽囊動脈或分支出血多發(fā)生在術(shù)后 4～8 h內(nèi), 可見腹腔持續(xù)引流出鮮血, 一經(jīng)確診應(yīng)急診剖腹探查止血, 有條件時亦可選擇高選性栓塞治療, 對于患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快或心前區(qū)不適, 如腹腔無液體引出, 應(yīng)考慮引流管堵塞可能, 注意檢查腹部體征, 叩診有移動性濁音, 或B超證實腹腔積液, 可將腹腔引流管外拔1～2 cm, 多可見鮮血引出, 如腹腔無血液引出并不能排除膽囊動脈或其分支出血可能, 應(yīng)予以腹腔穿刺等進一步檢查。本組病例術(shù)后出血1例, 二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動脈完全“骨骼化”導(dǎo)致鈦夾脫落出血。作者認為術(shù)中單獨處理膽囊動脈時, 血管周圍保留少量纖維組織, 便于鈦夾夾閉牢固, 術(shù)后注意觀察腹腔引流物色澤、性質(zhì)、引流量,對于術(shù)后腹腔出血及早發(fā)現(xiàn)、及時處理。

3.3 術(shù)后感染 LC術(shù)后術(shù)野至少有30～50 ml滲出液積于肝周, 若是膽囊水腫、化膿, 甚至壞疽, 或者術(shù)中出血、膽汁滲出需要沖洗, 術(shù)后積液、滲出增多, 易導(dǎo)致感染, 甚至形成膿腫, 腹腔引流可使術(shù)野的積血、積液、積膿等排出體外,防治感染及擴散。但有學(xué)者認為LC術(shù)后肝下積液多無臨床意義, 很快可被腹膜吸收, 少量膿液也可以被吸收, 不致于發(fā)生膈下感染, 留置腹腔引流管并不能減少腹腔和切口的感染率［9］, 同時異物的刺激可致反應(yīng)性滲出, 細菌可通過引流管進入腹腔, 引流液通過腹壁組織間隙污染戳口等, 增加了腹腔及切口感染的幾率。本組病例無一例發(fā)生膈下膿腫或切口感染, 作者認為與引流管的選擇、放置及術(shù)后護理密切相關(guān)［10］, 引流管選擇組織相容性較好的硅膠管, 管徑不宜過細,不然側(cè)孔和管腔術(shù)后容易被凝血塊、壞死組織以及周圍網(wǎng)膜堵塞, 在引流管腹腔端不同方向剪3個側(cè)孔, 使得管內(nèi)形成氣流循環(huán), 避免網(wǎng)膜或腸壁堵塞。引流管利用戳孔沿肝下放置于Calot三角膽囊管殘端處, 過淺則引流不暢, 過深則容易被網(wǎng)膜或腸壁堵塞, 同時增加對機體刺激, 影響患者愈合,引流管放置后解除氣腹要慢, 并注意用腹腔鏡觀察, 防止引流管扭曲、打折或移位。術(shù)后一般無需更換引流袋, 術(shù)后嚴格無菌護理, 注意定期觀察腹腔引流物的色澤、性質(zhì), 記錄引流量, 保持引流管通暢, 觀察預(yù)防并發(fā)癥的同時減少經(jīng)引流管逆行感染風險, 引流管的拔除不宜過早或過晚, 統(tǒng)計顯示LC術(shù)后出血一般發(fā)生在8 h內(nèi), 術(shù)后膽漏發(fā)生在12～40 h內(nèi)［11］, 因此在無特殊情況下, 術(shù)后第2天是拔管的最佳時機。

3.4 疼痛 LC手術(shù)切口小, 創(chuàng)傷小, 患者術(shù)后恢復(fù)快, 無明顯不適, 有文獻報導(dǎo)腹腔引流管所引起的疼痛成為患者的主訴, 引流管作為異物刺激腸道和腹腔而導(dǎo)致腸粘連加重［8,12］。作者自2007年開始重點關(guān)注患者術(shù)后生活質(zhì)量, 術(shù)后疼痛采用數(shù)字評分法(NRS)進行評估, 近3000例結(jié)果顯示術(shù)后引流管并未增加患者疼痛, 在訪病例目前無一例因腸粘連需手術(shù)治療, 作者分析可能與引流管的留置位置(沿肝下置于膽囊管殘端)、引流管的固定以及原有戳孔的利用等密切相關(guān)。

3.5 利益與展望 當前, 隨著手術(shù)和器械技術(shù)的進步, LC已從三孔、四孔手術(shù)發(fā)展到單孔手術(shù), 以及經(jīng)自然通道手術(shù)(NOTES)和機器人手術(shù), 患者術(shù)后住院時間從7 d減少至3 d,甚至是門診手術(shù)當天, 鑒于NOTES、單孔LC、門診LC及機器人手術(shù)由于費用或者技術(shù)不完全成熟, 傳統(tǒng)的LC手術(shù)仍將是一段時間內(nèi)治療膽囊良性疾病的主要手段。因此作者認為利用原有戳孔常規(guī)放置腹腔引流管, 不增加患者痛苦, 亦不增加患者住院費用, 不延長患者住院時間亦不影響患者愈后, 是預(yù)防膽漏的最好方法, 同時能夠及早發(fā)現(xiàn)解決相關(guān)并發(fā)癥, 避免開腹二次手術(shù), 減少患者痛苦, 避免醫(yī)患糾紛, 特別在基層醫(yī)院, 具有臨床和社會雙重價值。

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Value investigation of peritoneal drainage in laparoscopic cholecystectomy

HUANG Hai-bo, GU Yi-ning, YOU Ji-jun, et al.Taizhou Affiliated the Second People’s Hospital of Yangzhou University, Taizhou 225500, China

Laparoscope; Cholecystectomy; Drainage tube

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.020

2014-10-24］

225500 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州第二人民醫(yī)院

【Abstract】Objective To investigate the value of peritoneal drainage in laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 5500 LC patients.Summarization and investigation were taken on case classification and drainage tube related complication.Results Among the 5500 cases of LC, there were 1 case with intraoperative common bile duct traverse, 1 case with postoperative hemorrhage, and 3 cases with postoperative bile leakage.Conclusion Retention peritoneal drainage after LC can timely discover operation complication, and it has a certain value in clinic and society.