李二毛

二次剖宮產(chǎn)的麻醉體會

李二毛

目的 回顧性探討二次剖宮產(chǎn)的麻醉管理效果。方法 120例二次剖宮產(chǎn)患者, 對其實施麻醉前心理護理, 麻醉前擴容, 術中生命體征的嚴密監(jiān)測, 促子宮收縮藥的及時、有效應用, 低體溫的防范等措施。觀察其麻醉效果。結果 120例患者發(fā)生低血壓30例占25.0%, 術中輕微寒戰(zhàn)10例占8.3%,嘔吐5例占4.2%, 所有患者麻醉順利, 效果滿意。12例大出血.10例行雙側子宮動脈結扎.2例介入動脈栓塞術。結論 二次剖宮產(chǎn)患者經(jīng)過充分的麻醉準備, 嚴密的生命體征維持, 子宮收縮藥的及時有效應用, 術中體溫的保護等麻醉管理, 可以使二次剖宮產(chǎn)手術麻醉順利完成, 這套麻醉方法有效可行, 值得臨床推廣應用。

二次剖宮產(chǎn)；麻醉；體會

雖然世界衛(wèi)生組織(WHO)將剖宮產(chǎn)比率的警戒線設在15%, 但在我國多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)比率為40%～60%, 某些醫(yī)院甚至超過70%［1］。與此同時二次剖宮產(chǎn)的數(shù)量越來越多。二次剖宮產(chǎn)麻醉除一般手術麻醉的特點和風險外還要求保證母子安全, 加之二次剖宮產(chǎn)患者相對一次剖宮產(chǎn)患者年齡偏大, 生理調(diào)節(jié)機能的下降, 就對麻醉管理提出更高要求。本院麻醉科醫(yī)生不斷改進麻醉管理技術, 總結經(jīng)驗完善麻醉管理細節(jié), 取得很好的臨床麻醉效果, 介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院產(chǎn)科2012年12月～2014年7月,二次剖宮產(chǎn)患者120例, 年齡25～43歲, 體重55～120 kg；孕周32～36周9例；孕周37～42周111例。與前次剖宮產(chǎn)間隔(3±2)年；單胎114例, 雙胎6例。合并妊高癥15例, 合并糖尿病12例, 妊娠貧血29例。所有患者凝血功能正常, 脊柱無畸形及病理改變。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備 所有患者禁食6 h以上, 不用術前針。室溫24～26℃?；颊哌M入手術間, 麻醉醫(yī)生簡要介紹自己,介紹麻醉機和監(jiān)護儀發(fā)生的聲響, 以免異常的聲音引起患者緊張情緒。孕婦此時最為擔心的問題是疼痛, 簡要說明麻醉過程和可能帶給患者的不適, 消除患者對疼痛及麻醉的恐懼。面罩吸氧3～5 L/min, 檢測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度。蝶形留置針在上肢較大靜脈開放靜脈通道。給予復方林格氏液300 ml, 膠體液300 ml, 麻醉前擴容, 所輸液體均為37℃恒溫液。維持血氧飽和度＞0.98［2］。

1.2.2 實施麻醉 協(xié)助患者取左側臥位, 頭下墊小枕, 擺鉤頭屈膝位。定位L2～3間隙, 嚴格無菌操作。硬膜外穿刺針,刺入硬膜外間隙后用26G細針通過硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔, 見腦脊液流出后, 接注射器再次回抽腦脊液回抽順利,以1 ml/20 s的速度將0.75%布此卡因1.2～1.6 ml推入。邊推邊詢問患者感覺, 下肢沉、麻、熱都屬正常反應。向患者頭端置入硬膜外導管約3～4 cm, 妥善固定導管, 接無菌注射器并用無菌敷料包裹注射器備用, 若術中阻滯平面過低不能滿足手術需要, 則經(jīng)硬膜外導管追加2%利多卡因或0.894%的羅哌卡因。立即協(xié)助患者仰臥, 不間斷吸氧, 調(diào)節(jié)麻醉平面,一般麻醉平面保持在T6以下。將手術床左側傾斜15°防仰臥低血壓綜合征發(fā)生, 注意安全, 防墜床。

1.3 術中麻醉管理 從切皮至取出胎兒的時間, 二次剖宮產(chǎn)要比一次剖宮產(chǎn)長1倍。密切觀察患者生命體征變化, 快速靜脈補液, 詢問患者有無不適感覺, 血壓低于85/55 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)經(jīng)擴容不能糾正時可給予麻黃堿10 mg靜脈滴注。持續(xù)面罩吸氧, 特別是取出胎兒前血氧飽和度維持在98%以上。胎兒取出后立即靜脈滴注20 U縮宮素, 子宮肌內(nèi)注射縮宮素10 U。對于子宮收縮乏力經(jīng)上述處理效果不明顯時, 左右上臂三角肌肌內(nèi)注射益母草4 ml和卡前列腺素氨丁三醇250 μg, 注意注射卡前列腺素氨丁三醇時一定同時滴注鹽酸阿扎司瓊注射液50 ml。出血量大時, 及時補充血容量防止血壓波動。

2 結果

120例患者子宮收縮乏力大出血12例.10例行雙側子宮動脈結扎.2例介入動脈栓塞。術中低血壓者30例, 占25.0%；嘔吐5例, 占4.2%；輕微寒戰(zhàn)10例, 占8.3%；通過及時有效處理, 所有患者手術順利麻醉效果滿意。

3 討論

對二次剖宮產(chǎn)患者實施充分的麻醉前準備, 術中低體溫預防, 術中病情的嚴密觀察, 子宮收縮藥及時、有效的應用等麻醉管理措施, 可以使二次剖宮產(chǎn)手術麻醉順利完成。

邵雪琴［1］在剖宮產(chǎn)麻醉論析一文中提到：孕婦循環(huán)血量較正常平均增加50%, 但血管阻力降低, 動脈壓不增高, 舒張壓下降, 致使脈壓差增加, 妊娠后期血壓變化受體位影響,變大的子宮對下腔靜脈產(chǎn)生壓迫, 回心血量減少, 容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征；硬膜外靜脈叢擴張, 硬膜外潛在容積減少, 麻醉藥注射時易向頭端擴散, 產(chǎn)婦易出現(xiàn)低血壓；同時妊娠代謝和氧耗的增加以及孕婦在正常呼吸時可產(chǎn)生的小氣管閉合等使麻醉中易發(fā)生呼吸障礙［2］；增大子宮的推擠及孕婦的黃體酮激素水平的升高使其食管和胃括約肌張力下降, 易發(fā)生嘔吐；一次剖宮產(chǎn)形成的瘢痕粘連使胎兒出子宮時間延長, 增加胎兒的風險。綜合分析二次剖宮的風險后要嚴格將患者進食時間掌握在6 h以上, 為防止術中嘔吐把好第一關；從患者躺到手術床開始以3～5 L/min氧氣面罩吸入維持血氧飽和度98%以上, 防治胎兒宮內(nèi)缺氧；選擇目前剖宮產(chǎn)首選麻醉：起效快, 用藥量少, 阻滯充分, 且麻醉時間不受限制, 頭痛發(fā)生率低［3］的腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉；麻醉前快速輸注20 ml/kg晶體液僅可使麻醉后低血壓發(fā)生率下降16%, 輸注膠體液則可使腰麻引起低血壓發(fā)生率達到17%～58%, 因此預防性擴容時選擇晶體液300 ml, 膠體液300 ml并保持術中繼續(xù)輸注膠體液200 ml, 使術中低血壓的發(fā)生率明顯下降；寒戰(zhàn)在剖宮產(chǎn)術中發(fā)生率高, 它可使患者明顯不適, 同時加重患者緊張情緒, 增加機體氧耗量, 使機體代謝率顯著增高, 加重心肺負荷［4］, 調(diào)節(jié)室溫24～26℃, 時刻為患者做好保暖工作, 術中所用液體均為37℃恒溫液, 明顯減少患者寒顫發(fā)生率；患者年齡偏大加上瘢痕子宮, 子宮收縮不良及乏力發(fā)生率高, 及時有效應用促子宮收縮藥, 同時防止促子宮收縮藥物引起的副作用, 如注射卡前列腺素氨丁三醇同時滴注鹽酸阿扎司瓊可以有效防止患者嘔吐的發(fā)生。術中出血較多的患者做好擴容工作, 防止血壓波動。

綜上所述, 二次剖宮產(chǎn)較一次剖宮產(chǎn)麻醉管理難度大,因此做好麻醉管理細節(jié), 充分麻醉前準備, 術中生命體征的嚴密觀察, 低體溫的防范, 子宮收縮藥及時有效應用, 二次剖宮產(chǎn)麻醉手術還是安全的。

［1］ 邵雪琴.剖宮產(chǎn)麻醉論析.四川醫(yī)學.2010.5(31):688-699.

［2］ 單祥英, 李生德, 魏建風, 等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的應用.齊魯醫(yī)學雜志.2003.18(4):400-401.

［3］ 張宇華. 腰硬聯(lián)合麻醉在基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)手術中的臨床研究.當代醫(yī)學.2011.17(10):151-152.

［4］ 張曉彤, 王保國.麻醉后寒戰(zhàn)的研究進展.麻醉與監(jiān)護論壇.2002, 9(3):40.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.126

2015-01-30］

459000 濟源市第一人民醫(yī)院