陳日錦

9例老年膽心綜合征診治分析

陳日錦

目的 提高對老年膽心綜合征的認(rèn)識(shí), 減少誤診原因。方法 對9例老年膽心綜合征患者的癥狀、心電圖改變及療效進(jìn)行分析。結(jié)果 9例老年患者按冠心病治療, 效果欠佳, 后內(nèi)科保守或手術(shù)治療膽道疾病后, 療效較滿意。結(jié)論 膽心綜合征誤診率高, 對以心臟癥狀為主老年患者, 應(yīng)注意鑒別診斷, 及時(shí)治療, 預(yù)后良好。

老年；膽心綜合征；膽道疾?。徽`診；治療分析

膽心綜合征是指因膽道疾病通過神經(jīng)反射或其他因素引起冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌代謝障礙、心臟活動(dòng)失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征［1］。韓瑞琳等［2］報(bào)道, 在109例膽囊炎、膽石癥患者中, 63%有冠心病癥狀。而膽系疾病在急腹癥中居第二位。膽心綜合征在老年人中表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)與心臟病癥并存, 且膽道系統(tǒng)的疾病與心臟病的重化程度成正比, 心疾隨膽癥的康復(fù)而減輕直至康復(fù)。此綜合征誤診率高,應(yīng)引起臨床重視。2008年1月～2012年10月, 本院收治9例膽心綜合征老年患者, 對其病癥進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2012年10月本院收治9例膽心綜合征老年患者, 男7例、女2例, 年齡70～90歲。其中胸悶、胸痛6例, 頻發(fā)室性早搏(室早)、房性早搏(房早)3例, 心房顫動(dòng)(房顫)2例, 心率40次/min 2例, 休克1例, ST-T改變3例, 既往膽囊炎6例, 現(xiàn)膽囊疾病6例為慢性膽囊炎, 3例膽囊炎并膽囊結(jié)石。合并冠心病7例, 高血壓3例,糖尿病1例, 腦梗死1例。化檢白細(xì)胞(WBC)升高6例, 心肌酶及肌鈣蛋白均正常, 9例均誤診。經(jīng)抗炎、利膽、擴(kuò)冠、抗血小板、調(diào)脂等處理7例, 2例行手術(shù)、抗炎后癥狀好轉(zhuǎn) ,最終確診為膽心綜合征。

1.2 診斷分析 慢性膽系疾病表現(xiàn)的心臟異常(如心功能不全、心律失常、心電圖異常)時(shí), 不能將其診斷為冠心病等心臟疾病。對心臟產(chǎn)生影響的因素, 在慢性膽系疾病急性發(fā)作伴發(fā)感染性休克, 酸堿平衡失調(diào)、低鉀血癥時(shí)可引起心電圖及心臟功能的異常, 因此, 在臨床診斷時(shí)應(yīng)考慮膽心綜合征的診斷, 病體特征與上述情況相符, 并在診治后心臟功能及心電圖異常明顯改善逐漸恢復(fù)正常則可確診。本組9例患者為老年人, 有慢性膽囊炎、膽囊炎并膽囊結(jié)石病史, 合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病, 被誤診為冠心病、心絞痛、心律失常、心房顫動(dòng)、膽囊炎并膽囊結(jié)石致感染性休克等, 最終經(jīng)行上腹部B超及上腹部CT檢查明確診斷為膽道疾病。

1.3 治療方法 9例患者初診為冠心病、心絞痛、心律失常,并予以抗血小板、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗心律失常、降脂等治療,胸悶、胸痛癥狀可暫時(shí)緩解, 心律失常心房顫動(dòng)控制療效不明顯。

2 結(jié)果

最終9例患者均確診為膽道疾病伴冠心病的膽心綜合征, 其中經(jīng)抗感染、消炎利膽、解痙等治療后, 癥狀明顯緩解且心電圖表現(xiàn)正常, 其中2例行手術(shù)切除經(jīng)膽囊術(shù)后, 胸悶、胸痛癥狀明顯得到改善, 心房顫動(dòng)恢復(fù)為竇性心律, 且心電圖恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制［3］心臟受T2～5脊神經(jīng)支配, 膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配, 二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉, 當(dāng)膽道受病變刺激時(shí), 通過T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮, 血流減少,誘發(fā)心臟活動(dòng)的失調(diào), 起發(fā)心絞痛、心律失常及心電圖ST-T改變。膽紅素及膽酸是迷走神經(jīng)興奮物質(zhì), 在血濃度增高引起迷走反射, 可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝, 降低心臟活動(dòng)功能。

3.2 誤診原因 ①心前區(qū)疼痛不典型：患者高齡, 膽道疾病與冠心病常并存, 尤其易發(fā)生在原有冠心病者, 心前區(qū)悶痛或絞痛, 甚至劇痛, 其持續(xù)時(shí)間較長, 常＞2 h, 且常在飽餐進(jìn)食高脂飲食時(shí)發(fā)作, 心電圖表現(xiàn)為缺血性ST-T改變, 按冠心病治療無效［4］。本組中7例有冠心病, 不注重膽囊疾病的診斷治療, 效果不佳, 被誤診。故對于高齡, 原有膽囊炎、膽石癥者, 若出現(xiàn)心絞痛、心律失常等按冠心病治療不佳者,應(yīng)高度懷疑膽心綜合征。②嚴(yán)重心律失常并休克：老年患者心臟調(diào)節(jié)能力相對低下, 易發(fā)因素增加, 膽心反射更易發(fā)生,可引起心肌電活動(dòng)紊亂, 致心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯, 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生阿斯綜合征。本組2例有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩且出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重改變, 其中1例合并休克, 有2例并房顫。與臨床上以竇性心律失常 過早搏動(dòng)多見, 值得引起重視。③心電圖:本組有3例有ST-T變化。盡管膽心綜合征與冠心病在心絞痛、心電圖改變較相似, 表現(xiàn)為ST-T變化。但在老年人中, 常膽道系統(tǒng)與心臟病癥并存, 所以, 心電圖的變化不具特異性。

3.3 治療

3.3.1 非手術(shù)治療 年老體弱的患者, 可采用非手術(shù)治療。在抗感染、利膽治療的同時(shí), 給予積極擴(kuò)冠、抗血小板、調(diào)脂等治療。膽心綜合征出現(xiàn)顯著的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(如血壓下降、心絞痛、顯著的心動(dòng)過緩、暈厥等)癥狀時(shí), 特別是有心律紊亂, 應(yīng)采取有效措施維持血流動(dòng)學(xué)穩(wěn)定。如本組有2例, 應(yīng)用阿托品0.5 mg靜脈注射2次后, 心率明顯上升,血流動(dòng)力學(xué)顯著改善。

3.3.2 手術(shù)治療 膽心綜合征的根本治療在于原發(fā)病的治療, 但對于老年人, 膽道疾病常并有冠心病, 出現(xiàn)心絞痛、心律失常, 甚至心肌梗死、休克等, 尤其是膽石癥反復(fù)發(fā)作的或膽道梗阻者, 應(yīng)去除病因方可有效治療本病。對于心臟癥狀嚴(yán)重患者, 應(yīng)積極進(jìn)行圍術(shù)期治療, 重點(diǎn)是保護(hù)心功能,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 提高心臟對手術(shù)的耐受性?？刹捎媚懩艺g(shù), 膽結(jié)石取出術(shù)等。本組有2例行手術(shù)治療, 由于術(shù)前處理較完善, 無發(fā)生意外, 術(shù)后心臟功能改改善, 胸痛癥狀消失, 心電圖恢復(fù)正常。故對于＞70歲老年患者, 因其對痛覺反應(yīng)差, 膽絞痛癥狀更不明顯, 膽道疾病與冠心病并存, 術(shù)前確認(rèn)不易, 而是在手術(shù)后或積極有效治后心臟癥狀消失有助于確診的, 故注意膽心綜合征與冠心病共病存在,若常規(guī)治療效果欠佳, 應(yīng)行及時(shí)行上腹部CT等檢查, 以免誤診。在做好圍手術(shù)期處理, 積極手術(shù)治療膽道疾病。

［1］ 楊敏.膽心綜合征52例臨床治療探討.中原醫(yī)刊, 2000, 27(2): 9-10.

［2］ 韓瑞琳.膽心綜合征患者治療前后的臨床表現(xiàn)及對心臟的影響.實(shí)用醫(yī)技雜志, 2006, 13(10):1694-1695.

［3］ 楊雁靈, 竇科峰, 李開宗, 等.217例膽心綜合征的臨床表現(xiàn)和外科治療.傷殘醫(yī)學(xué)雜志, 2002, 10(2):3-5.

［4］ 聯(lián)力群.老年膽心綜合征25例誤診分析.中外醫(yī)療, 2010, 29(7): 108.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.053

2015-06-04］

528211 廣東省佛山市第五人民醫(yī)院