尹德民 陳永珊 王輝 李光遠 周劍 王洋

椎板棘突復(fù)合塊復(fù)位回植國產(chǎn)鈦網(wǎng)板固定切除椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方法

尹德民 陳永珊 王輝 李光遠 周劍 王洋

目的 探討椎板棘突復(fù)合塊復(fù)位回植國產(chǎn)鈦網(wǎng)板固定切除椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方法。方法 選取39例行椎板棘突復(fù)合塊復(fù)位回植國產(chǎn)鈦網(wǎng)板固定切除椎管內(nèi)腫瘤的患者, 對其療效進行分析。結(jié)果 全部39例手術(shù)后均未出現(xiàn)椎板棘突復(fù)合體移位、塌陷、畸形、椎管狹窄和不穩(wěn)定, 與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較, 未增加住院時間。結(jié)論 椎板棘突復(fù)合塊復(fù)位回植國產(chǎn)鈦網(wǎng)板固定切除椎管內(nèi)腫瘤術(shù)提高了椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的臨床效果, 保證了椎管的解剖復(fù)位及脊柱的穩(wěn)定, 與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較, 未增加住院時間, 可在臨床應(yīng)用。

椎管內(nèi)腫瘤；椎板棘突復(fù)合體；國產(chǎn)鈦網(wǎng)板；椎管重建

目前多數(shù)醫(yī)生仍然沿用傳統(tǒng)的手術(shù)方法進行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù), 即分塊咬除病變節(jié)段的椎板、棘突及其聯(lián)接韌帶,雖然切除了椎管內(nèi)腫瘤, 但造成術(shù)后永久性的醫(yī)源性椎管后路骨性缺損［1］?；颊呖梢蚓植寇浗M織粘連、瘢痕形成、脊柱不穩(wěn)定而并發(fā)脊柱側(cè)凸和后凸, 甚至形成新的椎管狹窄、脊髓受壓, 使臨床癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥［2］。為了提高椎管腫瘤的手術(shù)效果, 避免上述并發(fā)癥發(fā)生, 作者把顱腦手術(shù)之“骨瓣游離與復(fù)位固定”這一技術(shù)和理念運用到椎管腫瘤的手術(shù)中, 設(shè)計出“椎板棘突復(fù)合體整塊游離回植復(fù)位固定再椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的運用”?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為2009年7月～2014年10月收治的39例椎管內(nèi)腫瘤患者, 其中男21例, 女18例。年齡21～81歲, 高峰年齡20～55歲。

1.2 方法

1.2. 1 麻醉與體位 ①全身麻醉或者局部麻醉均可, 應(yīng)視患者情況及技術(shù)條件而定。②體位：有俯臥位、側(cè)臥位和坐位三種。俯臥位：較為常用。頸部手術(shù)需用頭托或固定頭架,頭略前屈, 上胸兩旁墊高, 髂嵴下墊高使腹部懸空, 以保證腹部呼吸運動自如。胸椎手術(shù)時, 頭略低, 偏向一側(cè), 上胸和髂部墊高, 髖關(guān)節(jié)稍前屈, 膝稍后曲, 踝部墊枕。腰椎手術(shù)時,可將手術(shù)臺中段向上抬高, 使腰椎前突減少, 脊椎位置表淺,便于手術(shù)暴露。側(cè)臥位：因心臟和胃均在左側(cè), 故以右側(cè)臥位為好?；颊呱现吧? 右腋下墊一枕, 使右臂架空, 以免臂叢受壓。右腿伸直, 左髖、膝關(guān)節(jié)稍曲, 骨盆部以帶固定。坐位：僅適用于頸椎手術(shù), 需特制的手術(shù)床或坐椅, 前有頭架支撐額部, 頸前屈, 身體坐正, 雙上肢用手托起, 下肢需用驅(qū)血帶綁扎, 以防止血液積聚于下肢, 致使術(shù)中血容量不足。

1.2. 2 手術(shù)步驟 ①按術(shù)前定位, 以病變?yōu)橹行? 沿背部正中線棘突劃出切口線, 其長度視病變的大小而定, 通常應(yīng)包括病變節(jié)段的上下各1個椎板。②皮膚常規(guī)消毒后, 將手術(shù)巾粘貼或縫合固定于皮膚上。③沿切口線切口皮膚、皮下脂肪和深筋膜, 直達棘上韌帶。止血后以手術(shù)巾保護。④將椎旁肌叢棘突和椎板表面剝離開(由于椎旁肌于椎骨間有靜脈叢, 分離過程中應(yīng)緊貼骨面進行)。先切開棘上韌帶, 再沿棘突間斷向其兩旁銳性切開, 緊貼棘突側(cè)方骨面和椎板表面以骨膜剝離器向兩旁推開椎旁肌, 直至關(guān)節(jié)突。填入紗布條壓迫止血。分離過程先在一側(cè)逐個椎板進行, 然后再做另一側(cè)。兩側(cè)均剝離后, 取出填塞紗條。放置椎板牽開器, 向兩側(cè)牽開椎旁肌。充分暴露椎板, 用電動磨鉆將腫瘤節(jié)段的兩側(cè)椎板外側(cè)近關(guān)節(jié)突處磨開一骨槽, 然后用窄椎板咬骨鉗咬開黃韌帶, 操作過程應(yīng)輕柔, 以防損傷椎管內(nèi)組織。同時截斷相應(yīng)節(jié)段上下兩端的棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶, 將相應(yīng)節(jié)段的椎板棘突復(fù)合體整體取下, 然后行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù),術(shù)后嚴密縫合硬脊膜, 防止腦脊液漏, 徹底止血, 再將游離的椎板棘突復(fù)合塊復(fù)位回植, 采用顱骨修補用的國產(chǎn)鈦網(wǎng)板3.0 cm×1.5 cm及6 mm鈦釘予以固定, 使主板棘突解剖復(fù)位椎管重建, 皮下嚴密縫合, 避免腔隙。

2 結(jié)果

全部39例手術(shù)后均未出現(xiàn)椎板棘突復(fù)合體移位、塌陷、畸形、椎管狹窄和不穩(wěn)定, 與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較, 未增加住院時間。絕大部分癥狀消失, 恢復(fù)正常工作, 部分患者好轉(zhuǎn),恢復(fù)生活自理。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤切除手術(shù)和顱內(nèi)腫瘤切除手術(shù)一樣, 是衡量神經(jīng)外科整體水平的標志性項目之一。椎管內(nèi)腫瘤的唯一有效治療方法是手術(shù)治療［3］。對椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療, 在1887年由Gowers和Horsley首先開展, 當時他們僅能憑借患者的臨床癥狀和體征來確定病變的位置。近年來由于影像診斷學的發(fā)展, 通過脊柱平片、脊髓造影、CT掃描和磁共振成像(MRI)等檢查的逐步普及, 使椎管內(nèi)腫瘤的確診比較容易。在手術(shù)治療方面, 近年來也有了長足的進步, 隨著顯微外科器械、高速微型鉆、雙極電凝、超聲外科吸引裝置、激光手術(shù)刀的出現(xiàn), 加上不同類型椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)途徑的改進, 極大地增加了手術(shù)的安全性, 提高了腫瘤的全切率［4-6］。

總之, 39例患者手術(shù)后均未出現(xiàn)椎板棘突復(fù)合體移位、塌陷、畸形、椎管狹窄和不穩(wěn)定, 提高了椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的臨床效果, 保證了椎管的解剖復(fù)位及脊柱的穩(wěn)定, 與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較, 未增加住院時間, 可在臨床應(yīng)用。

［1］ 李明, 李德強, 劉培來, 等. 棘突椎板截骨回植在腰椎手術(shù)中的應(yīng)用. 中國脊柱脊髓雜志, 2005, 15(8):475-478.

［2］ 王旭, 劉壽坤, 袁翠華, 等. 椎板回植及纖維蛋白封閉劑在椎管內(nèi)腫瘤治療中的應(yīng)用. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2008, 22(1): 122-124.

［3］ 文建平, 趙鐵鵬, 李衛(wèi)峰, 等. 椎管內(nèi)原發(fā)性腫瘤手術(shù)椎板棘突復(fù)位和切除的隨機對照研究. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2006, 11(12):720-723.

［4］ 王文軍, 曹盛俊, 姚女兆, 等. 椎板回植成形法手術(shù)治療椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤. 中國脊柱脊髓雜志, 2005, 15(8):464-466.

［5］ 鄭燕平, 關(guān)濤, 劉新宇, 等. 胸椎椎板截骨原位再植在胸椎椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用. 脊柱外科雜志, 2004, 2(4):193-195.

［6］ 陳施展, 姚一民, 衡代忠, 等. 棘突不全劈開回植椎管成形術(shù)的應(yīng)用. 中國矯形外科雜志, 2002, 10(11):1129-1130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.022

2015-06-12］

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