黃敏東 鄒劍丹

三種策略在額葉腦挫裂傷治療中的應(yīng)用

黃敏東 鄒劍丹

目的 探討三種策略在額葉腦挫裂傷治療中的應(yīng)用。方法 163例額葉腦挫裂傷患者根據(jù)病情輕重分為三組, 分別采用保守治療(118例)、腦內(nèi)血腫鉆孔引流(15例)及開顱腦內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓(30例)三種策略進(jìn)行治療。結(jié)果 保守治療組(第一組)恢復(fù)良好105例(89.0%), 輕度殘疾13例(11.0%)。鉆孔引流組(第二組)恢復(fù)良好10例(66.7%), 輕度殘疾4例(26.7%), 重度殘疾1例(6.7%)。開顱手術(shù)組(第三組)恢復(fù)良好15例(50.0%), 輕度殘疾5例(16.7%), 重度殘疾3例(10.0%), 植物生存2例(6.7%), 死亡5例(16.7%)。結(jié)論 根據(jù)不同病情采用三種策略治療額葉腦挫裂傷, 可提高生存率, 減少創(chuàng)傷, 提高生活質(zhì)量。

額葉腦挫裂傷；保守治療；腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)；去骨瓣減壓術(shù)

額葉腦挫裂傷有輕重之分, 輕度也可變成重度, 根據(jù)不同程度的腦損傷, 可采取不同的治療方案。輕度患者腦損傷輕, 中線結(jié)構(gòu)移位不明顯, 環(huán)池顯示清晰, 腦干無受壓,可采取保守治療。如出現(xiàn)腦內(nèi)血腫, 水腫程度一般, 在傷后24 h后, 中線結(jié)構(gòu)稍移位, 特別是老年患者, 可行腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。重度患者則須行開顱腦內(nèi)血腫清除, 去骨瓣減壓術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2013年12月入院的額葉腦挫裂傷患者共163例, 其中男115例, 女48例, 年齡15～75歲,平均年齡40.2歲。根據(jù)病情輕重分為三組。第一組：腦損傷輕,中線結(jié)構(gòu)移位不明顯, 環(huán)池顯示清晰, 腦干無受壓, 采取保守治療。第二組：出現(xiàn)腦內(nèi)血腫, 量＞30 ml, 水腫程度一般,在傷后24 h后, 中線結(jié)構(gòu)稍移位, 特別是老年患者, 可行腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。第三組：腦損傷重, 雙側(cè)腦室前角之間夾角＞120°, 環(huán)池、鞍上池、基底池、四疊體池變窄, 須行開顱腦內(nèi)血腫清除, 去骨瓣減壓術(shù)。

1.2 方法 入院后所有患者均行頭顱CT檢查。根據(jù)病情輕重分別為三組采取不同策略治療。第一組患者118例,予甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等脫水減壓治療, 同時(shí)予營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療, 動(dòng)態(tài)頭顱CT檢查。第二組患者15例, 患者出現(xiàn)腦內(nèi)血腫, 予行單側(cè)或雙側(cè)腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。第三組患者30例, 根據(jù)頭顱CT顯示：雙側(cè)腦室前角之間夾角＞120°, 環(huán)池、鞍上池、基底池、四疊體池變窄, 予行單側(cè)或雙側(cè)開顱腦內(nèi)血腫清除, 去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

第一組患者118例均存活, 術(shù)后格拉斯預(yù)后評分(GOS評分)：恢復(fù)良好5分105例, 輕度殘疾4分13例, 重度殘疾3分0例, 植物生存2分0例, 死亡1分0例。其中有5例出現(xiàn)腦脊液鼻漏, 10例出現(xiàn)肢體癱瘓, 8例出現(xiàn)癲癇, 50例出現(xiàn)精神癥狀。第二組患者15例, 出現(xiàn)腦內(nèi)血腫, 量＞30 ml, 水腫程度一般, 在傷后24 h后, 中線結(jié)構(gòu)稍移位, 予行單側(cè)或雙側(cè)腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后GOS評分：恢復(fù)良好5分10例, 輕度殘疾4分4例, 重度殘疾3分1例, 植物生存2分0例, 死亡1分0例。第三組患者30例, 頭顱CT檢查出現(xiàn)雙側(cè)腦室前角之間夾角＞120°, 環(huán)池、鞍上池、基底池、四疊體池變窄, 予行單側(cè)或雙側(cè)開顱腦內(nèi)血腫清除, 去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后GOS評分：恢復(fù)良好5分15例, 輕度殘疾4分5例, 重度殘疾3分3例, 植物生存2分2例, 死亡1分5例。

3 討論

額葉腦挫裂傷在腦損傷中相對較為復(fù)雜。入院時(shí)大部分癥狀較輕, 病情進(jìn)展隱蔽, 水腫持續(xù)時(shí)間長, 水腫范圍較廣,容易發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高, 沿中軸形成壓力梯度, 形成中央型腦疝, 發(fā)生中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭。病情輕重可不斷發(fā)展, 瞬息萬變。所以, 如何選擇準(zhǔn)確的治療策略, 把握手術(shù)時(shí)機(jī), 對臨床醫(yī)生都是一個(gè)考驗(yàn)［1］。

大多數(shù)額葉腦挫裂傷患者可通過保守治療成功治愈。但需密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化, 動(dòng)態(tài)頭顱CT 復(fù)查了解顱內(nèi)情況, 給予脫水、預(yù)防感染、對癥、營養(yǎng)支持治療。行保守治療的患者很重要的一方面是及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化, 根據(jù)病情改變治療方法或行手術(shù)治療。值得注意的是在保守治療過程中, 瞳孔縮小亦是病情發(fā)展變化的重要提示, 在額葉腦挫裂傷發(fā)生腦中心疝的間腦期, 單側(cè)或雙側(cè)瞳孔可出現(xiàn)縮小。此外, 脫水劑使用應(yīng)延長至14 d 左右, 才能減量或停用。特別是在保守治療過程中, 過早停用易發(fā)生病情突變。

額葉腦挫裂傷進(jìn)展隱蔽, 瞬息萬變, 在保守治療過程中需及時(shí)發(fā)現(xiàn)并抓住手術(shù)時(shí)機(jī), 爭取在中腦受壓前( 間腦期)進(jìn)行手術(shù)減壓［2］。有以下情況者應(yīng)積極手術(shù)治療：①入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)在8分以下或腦疝, 結(jié)合CT 檢查結(jié)果宜行急診手術(shù)。對于GCS評分在8～12分者應(yīng)根據(jù)受傷時(shí)間、意識狀態(tài)、CT 檢查結(jié)果酌情考慮手術(shù)與否；②對已給予降顱壓處理的患者, 其臨床癥狀( 包括頭痛、嘔吐等) 無明顯緩解且進(jìn)行性加重的患者；③動(dòng)態(tài)復(fù)查CT, 腦水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大, 側(cè)腦室額角明顯受壓, 額角部夾角＞120°, 且基底池、鞍上池或環(huán)池受壓、變小, 均應(yīng)早期手術(shù)治療［3］。

手術(shù)一般采用冠狀瓣或標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口開顱, 雙側(cè)或單側(cè)去骨瓣減壓。部分額葉腦挫裂傷患者特別是老年患者可采用腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)。李袁華等［4］通過對147 例腦出血?jiǎng)討B(tài)觀察也發(fā)現(xiàn), 腦出血繼續(xù)出血多發(fā)生在24 h以內(nèi)。因此, 腦挫裂傷出血微創(chuàng)手術(shù)主張?jiān)趥?4 h 進(jìn)行。一般適用條件為：腦內(nèi)血腫量＞30 ml, 水腫程度一般, 在傷后24 h后,中線結(jié)構(gòu)稍移位, 特別是老年患者。手術(shù)后應(yīng)密切觀察病情, 24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT, 如發(fā)現(xiàn)腦水腫加重, 中線結(jié)構(gòu)偏移明顯,應(yīng)及時(shí)行開顱手術(shù), 防止病情突然惡化危及生命。

三種策略可根據(jù)病情的輕重, 病情的變化而不斷調(diào)整,保守治療過程中出現(xiàn)變化, 需行手術(shù)治療, 可根據(jù)適用條件采取腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù), 如不符合可行開顱去骨瓣減壓術(shù)。在腦內(nèi)鉆孔引流術(shù)后, 如出現(xiàn)病情惡化, 則亦須開顱手術(shù)減壓。三種方法互相結(jié)合, 靈活應(yīng)用, 可盡量減少創(chuàng)傷, 提高生活質(zhì)量, 又不失時(shí)機(jī)提高生存率, 搶救成功率, 值得廣泛推廣。

［1］ 陳晉, 李玻, 鄭文明.雙額葉重度腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝的手術(shù)治療.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志, 2009, 36(5):403-404.

［2］ 趙浪平, 周嘉敏, 張國斌, 等.雙側(cè)額葉腦挫裂傷65例.廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(22):3416-3417.

［3］ 陳漢民, 尹家和, 管定國.雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝18例臨床分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 7(1):92-93.

［4］ 李袁華, 周春雷, 王紅洲, 等.自發(fā)性腦出血繼續(xù)出血的臨床研究.實(shí)用全科醫(yī)學(xué), 2005, 3(6):493-494.

Application of three strategies in the treatment of frontal lobe contusion

HUANG Min-dong, ZOU Jian- dan.Department of Neurosurgery, Jieyang City People’s Hospital, Jieyang 522000, China

Frontal lobe contusion; Conservative treatment; Intracerebral hematoma trepanation and drainage; Decompressive craniotomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.043

2015-01-28］

522000 揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

【Abstract】Objective To investigate application of three strategies in the treatment of frontal lobe contusion.Methods A total of 163 patients with frontal lobe contusion were divided by their severity into three groups.They received respectively conservative treatment (118 cases), intracerebral hematoma trepanation and drainage (15 cases), and decompressive craniotomy intracerebral hematoma clearance (30 cases).Results There were 105 cases with good recovery (89.0%) and 13 cases with mild disability (11.0%) in the conservative treatment group (first group).There were 10 cases with good recovery (66.7%), 4 cases with mild disability (26.7%) and 1 case with severe disability (6.7%) in the trepanation and drainage group (second group).There were 15 cases with good recovery (50.0%), 5 cases with mild disability (16.7%), 3 cases with severe disability (10.0%), 2 cases with persistent vegetative state (6.7%) and 5 death cases (16.7%) in the craniotomy group (third group).Conclusion Implement of three strategies by different disease condition can reduce invasion, and improve survival rate and life quality.