臧文義 劉向東 胡雪芹 白曉峰 吳 浩

膽道灌滴治療與降低急性梗阻性化膿性膽管炎死亡率的關系

臧文義 劉向東 胡雪芹 白曉峰 吳 浩

目的 探討膽道灌滴治療急性化膿性膽管炎、降低死亡率的效果。方法 42例在膽道手術置管的前提下選用中藥制劑“三黃湯”直接灌滴治療急性化膿性膽管炎, 觀察治療效果。結(jié)果 42例重癥急性梗阻性膽管炎患者中1例伴嚴重心肺疾病患者死亡、1例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)死亡外, 其余40例患者痊愈出院, 死亡率為4.76%。結(jié)論 膽道直接灌滴的方法結(jié)合中藥制劑“三黃湯”的“ 清熱活血, 利濕退黃”的作用, 能夠促使肝細胞盡早恢復分泌肝汁的功能, 及早從“肝細胞休克”的狀態(tài)中解脫出來, 可以有效降低該病種的死亡率, 同時這種治療方法簡便易行是一種值得推廣的治療手段。

三黃湯；膽道灌滴；急性梗阻性化膿性膽管炎

在外科急癥當中, 急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是以起病癥急驟、發(fā)展迅速、病死率高而著稱的, 是導致良性膽道疾病患者死亡的最主要原因, 近期國內(nèi)報道死亡率一般在25%左右［1］。作者在臨床上對傳統(tǒng)的治療方法進行了改進, 膽道置管后術中與術后向膽管內(nèi)間斷灌滴制備好的中藥制劑, 起到了明顯的治療作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院1993年10月～2008年5月共收治急性化膿性膽管炎患者42例, 男37例, 女5例, 年齡31～72歲, 平均年齡56歲。其中有肝膽系統(tǒng)相關手術史者6例, 入院時生命體征不穩(wěn)定者19例, 合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者11例, 本組患者的平均術后膽汁引流恢復時間為3.5 h。平均住院天數(shù)為12 d。

1.2 治療方法 患者在入院后立即行術前準備, 在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下行總膽管切開探查術, 總膽管內(nèi)放置“T”型管, 經(jīng)“T”型管在左右肝管交界處另行放置1 mm內(nèi)徑的塑料管, 術中經(jīng)此管在20 min內(nèi)灌滴特別制備好的本院自主開發(fā)的“三黃湯” 制劑200 ml并至少保留30 min, 術后重復前述灌滴治療每12小時1次, 結(jié)合抗炎、支持、對癥治療。

2 結(jié)果

42例重癥急性梗阻性膽管炎患者中1例伴嚴重心肺疾病患者死亡、1例發(fā)生ARDS死亡外, 其余40例患者痊愈出院, 死亡率為4.76%。

3 討論

膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染在AOSC的病理改變中是最重要的, 所有臨床癥狀皆源發(fā)于此。無論何種原因引起的膽管梗阻, 都使得膽管內(nèi)壓力升高, 停滯的膽汁內(nèi)細菌大量繁殖并迅速導致膽管黏膜損害、肝細胞損害；金黃色葡球菌與大腸桿菌的數(shù)量迅速增多, 引起膽管的化膿性炎癥,致使膽汁內(nèi)的膿液相應增加并迅速波及整個膽道系統(tǒng), 富含各種蛋白質(zhì)及纖維素性物質(zhì)的膿液使得膽汁的粘稠度大為增加, 反過來更加劇了膽管的梗阻, 形成了“首次梗阻→膽管壓力升高→細菌大量繁殖→膿性膽汁→膽管壓力再增加→更大程度的梗阻→……”的這樣一種惡性循環(huán)。當膽道內(nèi)壓力超過2.94 kPa時肝細胞停止分泌膽汁, 進入“肝細胞休克”狀態(tài), 最終導致肝細胞壞死, 肝功能被破壞及大量細菌與毒素進入血液循環(huán), 從而 引起一系列的臨床癥狀。國外有科學家觀察將狗的膽管部分結(jié)扎后, 注入大腸桿菌, 在膽管壓力1.96 kPa時, 在胸導管淋巴出現(xiàn)細菌；在膽管壓力2.45 kPa時,血循環(huán)中出現(xiàn)細菌, 當膽道壓力超過2.94 kPa時, 由于膽道高壓, 肝細胞停止分泌膽汁, 膽血屏障被破壞, 膽汁內(nèi)細菌與內(nèi)毒素就通過毛細膽管逆流入肝臟血竇, 進入到血液循環(huán)中, 導致膿毒血癥發(fā)生［2］。

在傳統(tǒng)的外科手術治療方法中, 主要解決了去除首次梗阻的原因這一次重要問題, 但對于肝管內(nèi)已經(jīng)形成的感染灶卻缺乏有效的治療措施, 只能等待術后通過強力的抗感染治療而發(fā)揮作用。根據(jù)物理學的“面積愈小壓強愈大”的原理,無論是在術中還是在術后。直徑較小的2級以下肝內(nèi)膽管中所充斥的膿性膽汁都是難以克服的障礙, 現(xiàn)有的手術器械很難快速將其吸出, 這部分膽管在術后仍將保持時間不等的梗阻狀態(tài), 其分布區(qū)的肝細胞休克狀態(tài)仍將持續(xù), 除非有其它治療發(fā)生作用才會停止, 因此, 這是本病的死亡率始終保持一個較高水平的重要原因。

國內(nèi)早已有使用三黃湯口服液, 治療濕熱型急性膽系感染的報道, 臨床有效率83.2%［3］, 作者在采用了中藥膽道灌滴治療之后, 借助其清熱活血、利濕退黃的作用, 能夠促使肝細胞及早恢復分泌膽汁的功能, 及早從“肝細胞休克”的狀態(tài)中解脫出來, 同時亦可直接作用于膽管內(nèi)病灶, 促進其修復；中藥制劑所具有的高滲透性, 對于直接改變膽管內(nèi)膽汁的黏滯性, 也有著不可忽視的作用, 因此, 本組患者在治療中收到了良好的治療作用。病死明顯低于近年來國內(nèi)的各種報道。36例AOSC病例中僅1例患者死于AOSC, 約占2.78%；而朱友根［4］1999年報道病死亡率26%～30%；楊春明［5］2001年報道病死率為4.5%～43.5%；郭振武［6］1999年提到“該病死亡率很高, 國外報告為20%～87.5%”, 平均47.4%。直到科技進步神速的今天, 重型急性膽管炎的病死率仍然較高, 根據(jù)國內(nèi)最近報道總病死率為12.3%～34%, 其中AOSC合并中毒性休克者病死率為22.4%～40%, 合并膽原性肝膿腫者病死率為40%～53.3%, 出現(xiàn)多器官功能衰竭者預后極差, 病死率高達60%～70%。

綜上所述, 膽道灌滴治療法安全、易行、無毒副作用、顯著降低了病死率、這主要是由于本組患者的肝細胞休克在最短的時間內(nèi)得到了有效的糾正, 恢復膽汁分泌的時間有了明顯的縮短, 所以患者術后恢復較快, 并且可以縮短療程和降低治療費用, 是一種值得在臨床推廣的方法。

［1］ 吳階平, 裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:1289.

［2］ Huang T, Bass TA, Williams RD.The significance of biliary pressures in cholangitis.Arch Surg, 1969, 98(5):629.

［3］ 李世忠.中西醫(yī)結(jié)合治療術后膽道殘余結(jié)石89例臨床分析.中醫(yī)結(jié)合雜志, 1985(6):341.

［4］ 朱友根.高齡重癥膽管炎病人的臨床特點及死亡原因分析.中國實用外科雜志, 1999, 19(2):106.

［5］ 楊春明.現(xiàn)代急癥外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:754

［6］ 郭振武.膽道外科疑難危重癥學.天津:天津科學技術出版社, 1999:349.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.141

2014-12-29］

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