胡 舉 李瑩瑩

VATS術(shù)在胸部創(chuàng)傷中的手術(shù)探查要點及圍手術(shù)期處理體會

胡 舉 李瑩瑩

目的 探究電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)在胸部創(chuàng)傷中的手術(shù)探查要點及圍手術(shù)期處理辦法。方法 58例胸部創(chuàng)傷患者, 采用VATS實施診斷探查和外科治療, 分析患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)情況, 總結(jié)手術(shù)的探查要點及圍手術(shù)期處理辦法。結(jié)果 本組58例患者順利實施手術(shù), 14例(24.1%)因活動性出血進(jìn)行止血, 清除凝固性血胸23例(39.7%), 聯(lián)合肺大泡切除7例(12.1%), 聯(lián)合膈肌修補(bǔ)8例(13.8%), 創(chuàng)傷后膿胸清除6例(10.3%)。經(jīng)過治療, 全組未出現(xiàn)手術(shù)死亡的情況, 術(shù)后有1例(1.7%)再次出現(xiàn)膿胸, 3例(5.2%)患者心功能不全, 7例(12.1%)不同程度的心律失常, 肺膨脹患者5例(8.6%)。所有患者經(jīng)過積極處理順利渡過圍手術(shù)期。結(jié)論 VATS具有恢復(fù)快、住院時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點, 應(yīng)用在胸部創(chuàng)傷診治中有助于提升患者術(shù)后生活質(zhì)量, 臨床效果明顯。

胸部創(chuàng)傷；電視胸腔鏡；圍手術(shù)期

胸部創(chuàng)傷是比較常見的病癥, 且常合并有血胸、氣胸、肋骨骨折氣管支氣管損傷等, 除去心臟大血管創(chuàng)傷、復(fù)雜支氣管損傷這些病癥之外, 多數(shù)創(chuàng)傷都適合采用電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)診斷并治療［1］。以本院采用VATS探查和診治的胸部創(chuàng)傷58例患者為研究對象, 效果良好, 具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2013年6月收治的58例創(chuàng)傷性血氣管患者為研究對象, 其中男36例, 女22例,年齡16～52歲, 平均年齡20.2歲。46例患者為胸部開放性損傷, 12例為胸部閉合性損傷。致傷原因包括：鈍器刺傷、墜落跌傷、車禍撞傷。28例患者為左側(cè)胸創(chuàng)傷, 24例為右側(cè)胸部創(chuàng)傷, 6例為雙側(cè)胸部創(chuàng)傷。術(shù)前對所有患者給予胸部平片、高分辨CT重建支氣管肋骨等。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)體位 術(shù)前應(yīng)該配備相關(guān)的VATS手術(shù)器材, 例如：扇形牽引器、內(nèi)鏡縫合器、不同穿刺套管等。一般情況下, VATS治療胸部創(chuàng)傷最好選用靜脈復(fù)合全身麻醉、雙腔氣管內(nèi)插管, 此時可以進(jìn)行單肺通氣, 便于展開VATS手術(shù)操作。通常讓患者取健側(cè)臥位通過對手術(shù)床的調(diào)整或墊高雙側(cè)乳頭連線水平加大術(shù)側(cè)肋間隙。胸腔鏡探查術(shù)通常使用3個切口, 切口大小控制在1.0～1.5 cm, 必要時可以做4個切口［2］。

1.2.2 手術(shù)辦法 術(shù)前均設(shè)置胃管與尿管, 側(cè)開胸常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾, 在腋中線第6、7肋間設(shè)置胸腔鏡套管。采用胸腔鏡檢查胸腔的情況, 在腋前線第3、4肋間及腋后線第5、6肋間制作1.0 cm、1.5 cm的操作孔?；诓煌膿p傷給予相對應(yīng)的處理, 肋間血管于胸廓血管出血患者可采用縫扎或電凝止血。

2 結(jié)果

本組58例順利完成手術(shù), 14例(24.1%)因活動性出血進(jìn)行止血, 清除凝固性血胸23例(39.7%), 聯(lián)合肺大泡切除7例(12.1%), 聯(lián)合膈肌修補(bǔ)8例(13.8%), 創(chuàng)傷后膿胸清除6例

(10.3%)。經(jīng)過治療, 沒有出現(xiàn)手術(shù)死亡的情況, 術(shù)后有1例(1.7%)患者再次出現(xiàn)膿胸, 再次檢查為第一次沒有發(fā)現(xiàn)的食管破裂, 3例(5.2%)患者心功能不全, 7例(12.1%)患者出現(xiàn)不同程度的心律失常, 肺膨脹患者5例(8.6%)?；颊呓o予吸出膿液, 剝離纖維膜、采用腔內(nèi)食管置管、胸腔沖洗等, 及時有效的處理順利渡過圍手術(shù)期, 術(shù)后平均止痛時間為55.2 h,術(shù)后胸腔平均引流量為301 ml, 平均住院時間是9.0 d。

3 討論

與傳統(tǒng)剖胸手術(shù)比較胸腔鏡探查技術(shù)對治療胸部創(chuàng)傷有以下優(yōu)勢：①可以把胸部創(chuàng)傷探查診斷與治療合理結(jié)合, 防止剖胸術(shù)二次創(chuàng)傷而探查顯示陰性的狀況；②達(dá)到胸部創(chuàng)傷微創(chuàng)治療效果, 因胸壁切口比較小, 不需采用切除肋骨或撐大肋骨間隙, 呼吸肌不會遭到破壞, 術(shù)中出血量較少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快, 住院時間比較短, 有助于提升術(shù)后的生活質(zhì)量［3］；③改革先觀察后剖胸的傳統(tǒng)治療模式, 由被動觀察轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃釉\治。本次研究采用VATS探查治療胸部創(chuàng)傷,得出體會如下。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

3.1.1 早期胸部創(chuàng)傷 早期創(chuàng)傷血流動力學(xué)比較穩(wěn)定, 受傷位置接近心臟及大血管, 沒有明顯的大血管損傷。本組病理的早期創(chuàng)傷主要表現(xiàn)為血胸或漏氣, 因肋骨骨折導(dǎo)致胸廓缺乏良好的穩(wěn)定性, 給予肋骨固定術(shù)后恢復(fù)快, 治療效果好。

3.1.2 后期胸骨創(chuàng)傷 凝固性血胸應(yīng)及早在胸腔鏡下探查凝血塊, ＞2周的凝固血胸在胸腔鏡下處理困難。本組后期胸部創(chuàng)傷主要表現(xiàn)為膿胸較多或凝固性血胸, 給予積極有效的處理, 可以降低肺部感染、肺部不張等并發(fā)癥發(fā)病幾率。

3.1.3 膈肌破裂 本組術(shù)前疑出現(xiàn)膈肌損傷混著, 給予早期探查進(jìn)行修補(bǔ), 術(shù)后肺功能恢復(fù)良好, 可以減少肺部感染、肺不張情況的出現(xiàn), 也有助于恢復(fù)消化功能。

3.2 VATS探查治療胸部創(chuàng)傷注意要點 雖然VATS較傳統(tǒng)剖胸術(shù)有很多優(yōu)勢, 但對于早期嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者, 必須及時進(jìn)行控制損傷的手術(shù)。尤其要控制出血情況, 盡量挽救患者的生命［4］。選取胸部創(chuàng)傷后VATS必須遵循以下原則：① 術(shù)前對患者的閉合性外傷史進(jìn)行評估, 傷員血流動力學(xué)比較穩(wěn)定, 允許適宜的手術(shù)準(zhǔn)備時間；② 患者心肺功能可以耐受單肺通氣；最好選擇已經(jīng)開放的傷口, 避免二次手術(shù)創(chuàng)傷及出血的情況, 如果手術(shù)操作比較困難, 必須適當(dāng)延長手術(shù)切口或轉(zhuǎn)用傳統(tǒng)剖胸手術(shù)。③依照患者的實際情況評估胸腔鏡下展示手術(shù)視野, 手術(shù)切口盡量最小, 最大程度減輕創(chuàng)傷。本組患者根據(jù)以上原則實施手術(shù), 尤其要嚴(yán)格掌握傷者的既往病史, 尤其是無胸部的創(chuàng)傷手術(shù)史。

綜上所述, VATS應(yīng)用與胸部創(chuàng)傷探查和診治中, 可以減小手術(shù)創(chuàng)傷、恢復(fù)快, 防止出現(xiàn)較嚴(yán)重的二次手術(shù)損傷, 從而有效縮短住院時間, 提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］ 劉朝普, 高勁謀, 胡平, 等.603例胸部穿透傷的診斷與治療分析.重慶醫(yī)學(xué), 2014(15):1846-1850.

［2］ 謝駿, 魏小東, 王志華.單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸12例.創(chuàng)傷外科雜志, 2014, 16(2):153.

［3］ 李敘, 魏小東, 栗蘭凱.胸腔鏡手術(shù)在胸部創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 12(4):337-339.

［4］ 康珀銘, 譚群友, 王如文.電視胸腔鏡手術(shù)診斷探查及外科治療胸部創(chuàng)傷56例.創(chuàng)傷外科雜志, 2014, 16(4):297-300.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.076

2014-12-19］

471000 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院