李大志

Lichtenstein術(shù)式行成人腹股溝疝無張力修補(bǔ)60例

李大志

成人的腹股溝疝是一種不能自愈的疾病, 手術(shù)治療是唯一治愈的手段, 在有張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)代, 出現(xiàn)了Bassini, McVay, Shouldice等手術(shù)術(shù)式, 但自無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)代的到來, 上述術(shù)式已很少應(yīng)用, 而Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)是無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中最經(jīng)典的一種術(shù)式［1］。本院2008～2013年應(yīng)用 Lichtenstein術(shù)式行成人腹股溝疝無張力修補(bǔ)60例, 取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例, 男56例, 女4例；年齡20～76歲,平均年齡53.6歲；病程6個(gè)月～18年；斜疝55例, 直疝5例。

1.2 材料 全部采用華利普醫(yī)用聚乙烯補(bǔ)片, 術(shù)中根據(jù)具體情況進(jìn)行修剪, 一般下端剪成圓形, 上段中, 外1/3處剪開,在精索通過處剪一小孔供其通過。

1.3 麻醉方式 45例應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉, 15例應(yīng)用局部麻醉,局部麻醉應(yīng)用1%利多卡因。

1.4 手術(shù)方式 應(yīng)用腹股溝斜切口, 依次切開皮膚、皮下,打開腹外斜肌腱膜直至外環(huán), 保護(hù)2個(gè)神經(jīng)即髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng), 鈍性游離腹外斜肌腱膜上下兩葉, 上至腹外斜肌腱膜和腹橫肌腱弓交界處, 下顯露腹股溝韌帶, 腱膜下間隙一定要廣泛分離, 有利于下一步補(bǔ)片的放置, 游離精索,注意保護(hù)生殖股神經(jīng)的生殖支。尋找疝囊并打開高位游離至見到腹膜外脂肪, 食指伸入腹腔, 觀察是否伴發(fā)有直疝或股疝 , 高位結(jié)扎疝囊, 大疝囊橫斷后高位結(jié)扎, 采用華利普醫(yī)用聚乙烯補(bǔ)片, 術(shù)中根據(jù)具體情況進(jìn)行修剪, 一般下端剪成圓形, 上段中、外1/3處剪開, 在精索通過處剪一小孔供其通過, 將補(bǔ)片放在精索后方, 展平, 用不可吸收縫線縫合補(bǔ)片于髂恥處, 但不能有恥骨骨膜, 以免術(shù)后疼痛補(bǔ)片下端超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm, 腹股溝韌帶和補(bǔ)片間斷縫合3～4針補(bǔ)片上緣和聯(lián)合腱縫合2針, 補(bǔ)片的2個(gè)尾端圍繞精索縫合固定一針, 將補(bǔ)片塞到腹外斜肌腱膜的深面。檢查無出血, 在精索的前方間斷縫合腹外斜肌腱膜, 重建外環(huán)口供精索通過, 關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～80 min, 平均手術(shù)時(shí)間40 min。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間10～24 h, 住院時(shí)間3～8 d, 平均6 d。術(shù)后精索腫脹5例、尿潴留2例、陰囊積液1例, 術(shù)后隨訪6～15個(gè)月, 平均隨訪8個(gè)月, 隨訪期間未見復(fù)發(fā)患者。本組術(shù)后3周均恢復(fù)日常活動(dòng)和體力勞動(dòng)。

3 討論

對(duì)于腹股溝疝的治療, 近些年由于無張力概念的引入及材料技術(shù)的提高, 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展逐漸成熟, 可謂顛覆了原來的治療理念, 但在基層醫(yī)院, 很多手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng), 疝外科醫(yī)師對(duì)腹膜前間隙的理論認(rèn)識(shí)有待進(jìn)一步提高,基層醫(yī)院的硬件和醫(yī)生的素質(zhì)制約了其他技術(shù)的開展, 而Lichtenstein術(shù)式不需要太多的硬件條件和太高的技術(shù), 而且手術(shù)療效也非常好, 本院從2008年開展這項(xiàng)手術(shù), 療效滿意,所以作者認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)可以在基層醫(yī)院廣泛推廣。本研究通過使用華利普醫(yī)用聚乙烯補(bǔ)片應(yīng)用 Lichtenstein術(shù)式行腹股溝疝無張力修補(bǔ)62例, 有如下體會(huì)。

3.1 術(shù)中要點(diǎn) ①手術(shù)操作一定要細(xì)致, 首先對(duì)腹股溝區(qū)的解剖要非常熟悉, 手術(shù)中止血要徹底, 一定要用電刀, 防止術(shù)后積液的形成。②本手術(shù)是無張力手術(shù), 補(bǔ)片要自然展平, 不要緊繃, 在手術(shù)中可以讓患者腹肌用力保證補(bǔ)片局部松弛無張力。補(bǔ)片下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm, 否則易復(fù)發(fā)。③補(bǔ)片的下端應(yīng)于恥骨交疊1～2 cm, 縫合于腱膜組織上,這樣可以減少復(fù)發(fā), 減輕術(shù)后疼痛［2］。術(shù)中還要避免損傷髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖神經(jīng), 以免引起相應(yīng)癥狀。④手術(shù)中術(shù)中應(yīng)注意并存疝的存在, 術(shù)中打開疝囊進(jìn)一步明確。⑤補(bǔ)片與內(nèi)環(huán)口也應(yīng)縫合固定, 以免術(shù)后疝經(jīng)內(nèi)環(huán)口處突出至補(bǔ)片背側(cè)致疝復(fù)發(fā), 如內(nèi)環(huán)口大于二指, 贏將內(nèi)環(huán)口下緣腹橫筋膜間斷縫合兩針, 以縮小內(nèi)環(huán)口, 修復(fù)腹股溝疝發(fā)生的最重要潛在因素, 構(gòu)筑第一道防線, 然后再鋪平片。

3.2 可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因 網(wǎng)塞和平片放置縫合不到位或不牢固而導(dǎo)致移位;將神經(jīng)與補(bǔ)片縫合;固定補(bǔ)片的時(shí)候避開恥骨結(jié)節(jié)骨膜, 縫合在恥骨梳韌帶上, 如果縫合在恥骨結(jié)節(jié)骨膜上, 術(shù)后可產(chǎn)生頑固性疼痛;進(jìn)行手術(shù)時(shí)整個(gè)過程中注意保護(hù)腹股溝區(qū)神經(jīng), 使其不受壓, 不受損傷, 不被縫合。關(guān)于保護(hù)幾個(gè)神經(jīng)的問題, 疝的手術(shù)是一個(gè)精細(xì)化的手術(shù), 力求保護(hù)3個(gè)神經(jīng), 即髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支, 有幾個(gè)容易損傷的地方一定要注意：①在打開腹外斜肌腱膜及外環(huán)口的時(shí)候, 容易損傷髂腹下神經(jīng), 髂腹股溝神經(jīng), 在分離皮下后, 在腹外斜肌腱膜切一個(gè)小口, 用兩把血管鉗提起, 用血管鉗在腹外斜肌腱膜下面分離, 一定要看見2個(gè)神經(jīng)的走向, 因?yàn)檫@個(gè)地方神經(jīng)的變異比較多, 然后打開外環(huán)口；②在游離精索的時(shí)候, 做耐心細(xì)致的分離, 一般生殖股神經(jīng)的生殖支在精索的后方, 十分清楚, 在游離精索的時(shí)候不要過分牽拉； ③在尋找疝囊打開提睪肌的時(shí)候；④在固定補(bǔ)片的時(shí)候；⑤在縫合腹外斜肌腱膜即修補(bǔ)腹股溝管前壁的時(shí)候, 將腹壁下神經(jīng)縫住, 前功盡棄。

3.3 關(guān)于疝囊的處理 一般認(rèn)為疝囊不必打開, 找到疝囊后將其游離后, 翻進(jìn)腹腔即可, 因?yàn)橛腥苏J(rèn)為結(jié)扎疝囊可以導(dǎo)致術(shù)后疼痛［3］, 但是如果是直疝, 一般不打開疝囊, 但如果是斜疝, 還是將其打開, 因?yàn)榇蜷_斜疝疝囊有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：①能充分看見疝囊的大小, 如果大, 則需將疝囊橫斷,如果小, 分離即可, 如果是疝囊比較大, 不打開疝囊, 分離的面積肯定大, 容易造成術(shù)后血腫［4］。②橫斷疝囊可以減少損傷。可以將手指伸進(jìn)腹腔, 進(jìn)一步確診有無直疝和股疝, 即有無褲襠疝。③能百分之百肯定是疝囊, 尤其對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的基層醫(yī)院的醫(yī)生, 這一點(diǎn)非常重要, 關(guān)于止血, 一點(diǎn)要完善, 一般用電刀止血, 分離疝囊時(shí)候注意保護(hù)精索血管及輸精管, 高位結(jié)扎疝囊, 先不要剪線, 用線將疝囊殘端提起, 止血后剪除縫線, 因?yàn)樵陴弈覛埗烁浇鼤?huì)有少量出血,剪線后疝囊縮回去不易止血。

［1］ 馬頌章.疝和腹壁外科手術(shù)圖譜.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008:80-81.

［2］ 楊玉泉, 孫超民.平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)262例.中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2013, 2(7):66-67.

［3］ 吳孟超, 吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:1271-1282.

［4］ 吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 322-329.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.045

2014-12-29］

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