于海建 王燦良 蔣蘭茂 梁偉烽 宋躍飛 戴 明 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院，廣東 廣州 510800)

肺栓塞99例臨床特點(diǎn)及誤診原因

于海建 王燦良 蔣蘭茂 梁偉烽 宋躍飛 戴 明 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院，廣東 廣州 510800)

目的探討肺栓塞臨床表現(xiàn)和誤診的原因。方法收集2000年1月至2013年12月在該院診斷的99例肺栓塞患者的臨床資料?；仡櫺苑治龌颊吲R床表現(xiàn)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、X線及心電圖檢查結(jié)果，總結(jié)誤診的主要疾病及誤診原因，了解肺栓塞治療方法及療效。結(jié)果肺栓塞患者常見的臨床癥狀是呼吸困難、咳嗽，常見的臨床體征是下肢腫痛和肺部濕啰音，但部分患者無陽性癥狀表現(xiàn);肺栓塞在X線片上常見的表現(xiàn)是片狀陰影、胸腔積液和肺實(shí)變影;在診斷過程中，有56例(56.6%)患者出現(xiàn)過誤診，誤診的主要疾病是肺炎、肺結(jié)核、左心衰竭;對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足和未作基本檢查是導(dǎo)致肺栓塞誤診的主要原因;抗凝及溶栓治療療效顯著。結(jié)論肺栓塞易誤診為肺炎、肺結(jié)核和左心衰竭，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的學(xué)習(xí)，了解相關(guān)檢查及治療方法，降低誤診率，改善患者預(yù)后。

肺血栓栓塞;誤診

肺栓塞發(fā)病率和死亡率高〔1，2〕。診斷明確并充分治療后死亡率明顯下降至2% ～8%〔3〕。在我國目前有關(guān)肺栓塞的流行病學(xué)資料較少，且對(duì)此病缺乏警惕。本文擬分析其誤診原因，以加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000年1月至2013年12月在我院診斷的99例肺栓塞患者的臨床資料，其中男55例，女44例，年齡15～90〔平均(55±1.2)〕歲;基礎(chǔ)疾病構(gòu)成:下肢深靜脈血栓58例(58.5%)，外科手術(shù) 27例(27.7%)，惡性腫瘤 18例(18.8%)，長期臥床(＞3 d)者16例(16.6%)，高血壓 13例(13.3%)，結(jié)締組織病8例(8.1%)，糖尿病6例(6.1%)，腎病綜合征6例(6.1%)，冠心病6例(6.1%)，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3例(3.0%)。既往無心肺疾病59例，有心肺疾病40例。其中，有75例患者行血?dú)夥治觯?8例患者行胸片X線檢查，90例患者行心電圖檢查。確診項(xiàng)目:胸部增強(qiáng)CT 85例，胸部增強(qiáng)CT+肺動(dòng)脈造影7例，尸檢證實(shí)雙肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞1例，其中18例做下肢靜脈造影，15例行下肢血管超聲。

1.2 誤診分析 誤診的判定:(1)在出現(xiàn)肺栓塞的癥狀和體征后，從未考慮過肺栓塞，而診斷為其他疾病;(2)考慮過肺栓塞，但未進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)檢查;(3)存在肺栓塞的高危因素，如下肢靜脈血栓、惡性腫瘤、高齡等，但未采取預(yù)防措施，致使患者發(fā)生肺栓塞。

根據(jù)臨床分析，將誤診原因分為4種類型:(1)認(rèn)識(shí)不足:有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素而未在診斷中考慮;出現(xiàn)較典型的癥狀、體征和X線表現(xiàn)，未進(jìn)行進(jìn)一步檢查;查體不全面、不仔細(xì)，如忽略了對(duì)下肢深靜脈的檢查。(2)未進(jìn)行下列基本檢查:動(dòng)脈血?dú)夥治?X線胸片;心電圖。(3)設(shè)備局限:包括不能開展肺動(dòng)脈造影檢查;測(cè)定困難。(4)臨床表現(xiàn)不典型:包括未出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和暈厥3項(xiàng)之一者;未出現(xiàn)濕啰音、哮鳴音和心動(dòng)過速3項(xiàng)之一者;X線無異常發(fā)現(xiàn)及影像學(xué)的延誤。

1.3 確診后處理 溶栓:采用尿激酶2萬U/kg或組織型纖溶酶原激活劑50 mg，溶于生理鹽水100 ml中，2 h滴完;抗凝用肝素皮下注射或靜滴2～4萬U/d，療程9～10 d，后3 d配合使用華法林每天3～4 mg，療程3～6個(gè)月。手術(shù)患者(手術(shù)為腔靜脈阻斷術(shù))長期抗凝。

1.4 療效判定 痊愈:肺栓塞所引起的臨床癥狀和體征完全消失;好轉(zhuǎn):呼吸困難、咳嗽、胸痛、頭暈四項(xiàng)中任何一項(xiàng)較前減輕≥50%;無變化:呼吸困難、咳嗽、胸痛、頭暈四項(xiàng)中任何一項(xiàng)無改善;死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 99例肺栓塞患者中，主要癥狀有:出現(xiàn)呼吸困難86例(86.7%)，咯血38例(38.3%)，胸痛37例(37.3%)，咳嗽33例(33.3%)，暈厥20例(20.2%)，休克1例(1.0%)，無癥狀4例(4.0%);主要體征:下肢水腫44例(44.1%)，濕啰音26例(26.3%)，心動(dòng)過速15例(15.2%)，哮鳴音 10例(10.0%)，呼吸急促10例(10.0%)，發(fā)紺10例(10.0%)，無體征20例(20.2%)。

2.2 檢查結(jié)果 血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，54例(54.5%)血氧分壓(PaO2)＜80 mmHg，血二氧化碳分壓(PaCO2)＜35 mmHg者 54例(54.5%);肺泡動(dòng)脈氧分壓差〔P(A-a)O2〕＞20 mmHg者65例(65.7%)。

X線檢查結(jié)果顯示，片狀陰影23例(23.2%)，胸腔積液22例(22.2%)，肺實(shí)變影21例(21.2%)，右下肺動(dòng)脈增寬12例(12.1%)，胸膜肥厚 6例(6.0%)，右肺門影增重 5例(5.0%)，無異常20例(20.2%)。心電圖結(jié)果顯示，在既往無心肺疾病59例患者中，有ST-T改變者13例，竇性心動(dòng)過速8例，右束支傳導(dǎo)阻滯6例，右房或右室增大4例，室性早搏、肺性P波、房-室傳導(dǎo)阻滯、異常Q波各1例，心電圖正常者24例;既往有心肺疾40例患者中，有ST-T改變者19例，竇性心動(dòng)過速4例，右束支傳導(dǎo)阻滯3例，心房顫動(dòng)者4例，肺動(dòng)脈高壓2例，右房或右室增大、異常Q波、竇性心動(dòng)過緩、左束支傳導(dǎo)阻滯各1例，心電圖正常4例。

2.3 誤診結(jié)果 在診治過程中，有56例患者出現(xiàn)過誤診，占56.6%，誤診的主要疾病:肺炎23例(23.2%)，肺結(jié)核7例(7.0%)，左心衰竭7例(7.0%)，肺癌3例(3.0%)，心肌梗死3例(3.0%)，除此之外，還有心絞痛、支氣管哮喘、胸膜炎、心肌炎、肺間質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征、急腹癥、肺動(dòng)脈高壓。分析誤診原因主要有對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足、未作基本檢查、臨床表現(xiàn)不典型及設(shè)備局限，其誤診率分別為55.6%(55/99)，28.3%(28/99)，7.0%(7/99)，2.0%(2/99)。

2.4 確診治療方案及療效 根據(jù)患者癥狀，確診后對(duì)應(yīng)治療方案及療效見表1。

表1 99例肺栓塞患者確診后治療方案及療效(n)

3 討論

血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁的損傷。通常患者發(fā)生血栓時(shí)，往往有一個(gè)以上的因素參與了血栓的形成。在研究中納入的肺栓塞患者，基礎(chǔ)疾病構(gòu)成主要是下肢深靜脈血栓、外科手術(shù)和惡性腫瘤。

深靜脈血栓和肺栓塞屬同一范疇中的兩部分，約30% ～50%的下肢深靜脈血栓患者可發(fā)生有癥狀的肺栓塞〔4〕，在臨床上，造成肺栓塞的大部分血栓均來自下肢的深靜脈，所以下肢深靜脈血栓的檢測(cè)如下肢靜脈超聲、核素顯像、造影也應(yīng)給予重視，尤其對(duì)經(jīng)肺V/Q顯像診斷仍未明者下肢深靜脈血栓的檢測(cè)尤為重要〔5〕。

血栓可發(fā)生于各種類型的惡性腫瘤，成為腫瘤患者的第二大常見死亡原因。Sorensen等〔6〕報(bào)道無其他危險(xiǎn)因素的特發(fā)性深靜脈血栓患者，有10%～20%的可能性在栓塞發(fā)生2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有惡性腫瘤的證據(jù)。故Monreal等〔7〕提出:血栓栓塞可看作是惡性腫瘤存在的征象和并發(fā)癥。

在既往的文獻(xiàn)報(bào)道中，肺栓塞最常見的臨床癥狀是呼吸困難、胸痛、暈厥，稱之為三聯(lián)癥，但三聯(lián)癥往往出現(xiàn)在大塊或者多發(fā)性肺栓塞患者中〔8〕。本研究表明肺栓塞患者的癥狀和體征特異性不強(qiáng)，為臨床診斷增加了難度。肺栓塞典型的血?dú)飧淖優(yōu)榈脱跹Y、低碳酸血癥和P(A-a)O2增大〔9〕，本研究說明P(A-a)O2的特異性優(yōu)于PaO2和PaCO2的下降。但動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，仍不能排外肺栓塞?/p>

誤診最常見的疾病是肺炎、肺結(jié)核和左心衰竭，由于肺栓塞在X線片上常見的表現(xiàn)是片狀陰影、胸腔積液、和肺實(shí)變影，易于產(chǎn)生肺炎和肺結(jié)核的錯(cuò)誤診斷;由于患者往往出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難和咳嗽，如果不能用肺部炎癥解釋，又易于歸咎于左心衰竭;究其誤診的根本原因，對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足是誤診的主要因素。由于認(rèn)識(shí)上的欠缺，導(dǎo)致未進(jìn)行相關(guān)的基本檢查，部分患者缺乏臨床癥狀和體征、胸部X線片無異常發(fā)現(xiàn)和影像學(xué)的延遲出現(xiàn)也是出現(xiàn)誤診的原因。

抗凝治療是肺栓塞的主要治療方法，對(duì)臨床中高度懷疑肺栓塞的病人，若無抗凝禁忌證，在等待確診時(shí)可使用抗凝劑。急性肺栓塞應(yīng)首先應(yīng)用肝素(普通肝素和低分子量肝素)，低分子量肝素在肺血栓栓塞長期抗凝治療中的優(yōu)點(diǎn)顯而易見，它無須實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)，不受藥物和飲食影響，并有抗腫瘤效應(yīng)〔10〕。長期抗凝患者須由肝素改為口服抗凝劑，通常多數(shù)病人在肝素治療后的第8～10天開始口服抗凝劑，起始劑量2～4 mg，負(fù)荷劑量并不比維持劑量更快達(dá)到目標(biāo)。抗凝治療的時(shí)間一般為3～6個(gè)月，對(duì)復(fù)發(fā)性或活動(dòng)性惡性疾病可進(jìn)行不定期抗凝治療(＞2年)或終身抗凝。

溶栓治療與單獨(dú)應(yīng)用肝素治療相比能更快溶解血栓和緩解肺血管阻塞，溶栓治療主要用于2 w內(nèi)的新鮮血栓栓塞，適應(yīng)證是大塊肺栓塞合并休克和/或低血壓者，可降低肺栓塞的病死率和復(fù)發(fā)率，但溶栓治療也會(huì)帶來出血的危險(xiǎn)，應(yīng)注意掌握絕對(duì)禁忌證。肺栓塞的外科治療近年來發(fā)展較快，對(duì)于大塊肺栓塞，如果存在溶栓和抗凝禁忌或內(nèi)科治療失敗，可采用肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委?為防止下肢靜脈血栓脫落，也可采用腔靜脈阻斷術(shù)，包括下腔靜脈結(jié)扎術(shù)、下腔靜脈折疊術(shù)和傘式過濾術(shù)，但該手術(shù)有10% ～20%的復(fù)發(fā)率，術(shù)后需長期抗凝〔8〕。對(duì)長期肺栓塞引起肺動(dòng)脈高壓者，可采用肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

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R563.5

A

1005-9202(2015)22-6475-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.076

于海建(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事肺癌的診斷與治療的研究。

〔2015-01-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)