馬曉慧

兒童金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）168例臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測分析

馬曉慧

【摘要】目的 分析兒童金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，及時(shí)盡早診斷，減少誤診誤治，有效地治療至關(guān)重要，最大程度降低死亡率。方法 回顧性分析我科168例住院兒童SSSS的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果包括血常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢測、血培養(yǎng)等，治療應(yīng)用萬古霉素、頭孢曲松鈉、頭孢克洛干混懸劑等抗感染藥物并短程聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，部分較重患兒靜脈滴注丙種球蛋白聯(lián)合運(yùn)用。結(jié)果 168例細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，72例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，96例培養(yǎng)為陰性，血培養(yǎng)全部陰性。全部病例均于2～10 d治愈出院，平均住院（5.1±4.8）d。結(jié)論 SSSS誘發(fā)因素包括蚊蟲叮咬等諸多方面，發(fā)病主要集中于7～8月，好發(fā)年齡3～5歲幼兒。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，72例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，96例培養(yǎng)為陰性，血培養(yǎng)全部陰性。抗菌素并短程聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及靜脈滴注丙種球蛋白支持取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】頭孢曲松鈉；頭孢克洛；萬古霉素；糖皮質(zhì)激素；丙種球蛋白

作者單位：450003鄭州，河南省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科

Clinical and Laboratory Analysis of 168 Cases of Children With Staphylococcus Aureus Burn Like Skin Syndrome(SSSS)

MA Xiaohui, Department of laboratory, He’nan Province People's Hospital, Zhengzhou 450003, China

[Abstract]Objective To analysis of children with staphylococcal scalded skin comprehensive syndrome clinical manifestation, laboratory test results, as soon as possible diagnosis, to reduce the misdiagnosis and mistreatment, effective treatment is essential, to the greatest extent reduce mortality. Methods A retrospective analysis of 168 cases of hospitalized children SSSS in clinical characteristics, laboratory examination results including blood routine examination and bacteriological examination, blood culture, therapeutic application of vancomycin, ceftriaxone sodium, cefaclor dry mixed suspensions and other anti infective drugs and short range combined with glucocorticoid and portions of the heavier children with intravenous gammaglobulin combined. Results The positive rate of bacterial culture was low in 168 cases, 72 cases of staphylococcus aureus, 96 cases were negative, blood culture was negative. All patients were treated with 2~10 d, and the average length of stay was(5.1±4.8)days. Conclusion SSSS inducing factors include many aspects, such as mosquito bites, the main focus of the disease is 7-8 months, good hair age 3~5 years old children. The positive rate of bacterial culture was low, 72 cases of Staphylococcus aureus, 96 cases were negative, blood culture was negative. Antibiotics and short-term combined glucocorticoid and intravenous gamma globulin support with satisfactory results.

[Key words]Ceftriaxone, Cefaclor, Vancomycin, Glucocorticoid, Gamma globul

金黃色葡葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）是一類主要累及新生兒及幼兒急性皮膚病，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病死亡率大約為3%，并且其發(fā)病數(shù)量有逐年上升趨勢[1]。本文對我院168例2008年1月～2013年2月收治住院的SSSS患者進(jìn)行臨床及細(xì)菌學(xué)檢測分析，以探討金黃色葡葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的臨床特征及細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果，及時(shí)盡早診斷，減少誤診誤治，有效地治療至關(guān)重要，最大程度降低死亡率。

1　資料與方法

1.1患者基本情況

我院2008年1月～2013年2月收治住院SSSS患兒168例，其中男98例，女70例，年齡2個(gè)月～10歲；其中1歲以下3例，1～3歲27例，3～5歲129例，5歲以上9例，平均（4.2±2.4）歲。就診前病程1～10 d。誘發(fā)因素：67例有蚊蟲叮咬史，42例患者發(fā)病前有膿皰瘡及毛囊炎病史，18例有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、流涕等上呼吸道感染史。4例有外傷史。1例行骨折手術(shù)。26例無明顯誘發(fā)因素。通過對患兒發(fā)病季節(jié)的統(tǒng)計(jì)，患兒發(fā)病主要集中于7～8月，其次為4～5月以及11～12月。

1.2臨床表現(xiàn)

全部患兒病程早期自口、眼四周等部位出現(xiàn)皮膚損害，主要為紅斑、水皰，隨著病程的進(jìn)展，皮疹范圍迅速擴(kuò)大，蔓延至頸、胸、背、腋下、腹股溝等部位，表現(xiàn)為彌漫性紅斑及紅斑基礎(chǔ)上松弛性水皰、大皰，水皰破裂后表皮剝脫，類似燙傷樣，尼氏征陽性。患兒感明顯的疼痛，不能觸碰。65例首發(fā)臨床表現(xiàn)中口周放射狀

皸裂，眶周紅斑、瞼緣糜爛并伴有膿性分泌物。26例患兒表現(xiàn)頸部、腋下、腹股溝、后背部等皺褶摩擦、潮濕處等小面積表皮剝脫、糜爛。12例患兒表現(xiàn)為大面積表皮剝脫，呈現(xiàn)紅色裸露面，類似Ⅱ度燙傷。168例中39例患者存在發(fā)熱，其中20例為低熱，體溫37.4℃～38℃。15例為中等度發(fā)熱，體溫38℃～39℃。4例為高熱，體溫39℃～40℃，

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

168例患者122例患兒白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍。46例患兒白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞72%～94%；36例患兒中有39例嗜酸性粒細(xì)胞比例升高。6例患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，62例患者乳酸脫氫酶升高；尿常規(guī)及腎功能均正常；所有患者血培養(yǎng)檢查結(jié)果均為陰性。168例患兒分別取材眼瞼、口周頸部、腋下、腹股溝、后背部等皺褶摩擦、潮濕處糜爛并伴有膿性分泌物或者紅斑明顯處進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)。分泌物或者紅斑明顯處細(xì)菌培養(yǎng)72例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)顯示對青霉素類、頭孢類、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感，對萬古霉素敏感。96例培養(yǎng)為陰性。

1.4治療方法

168例患兒中年齡稍大，手腳部皮膚紅斑輕，皮膚較為完整，順從性好的142例患兒應(yīng)用萬古霉素針20 mg/（kg·d），每日分靜脈滴注2次或者頭孢曲松鈉50～80 mg/（kg·d），每日靜脈滴注1次抗感染治療應(yīng)用至皮損完全控制恢復(fù)正常，同時(shí)給予地塞米松或甲潑尼龍每日1次靜脈滴注（等同潑尼松劑量0.5～1 mg/d），連續(xù)3～5日。而年齡較小，皮膚紅斑重，輸液難度大，順從性差的其中26例患兒給予頭孢克洛干混懸劑（欣可諾）口服，小兒按體重1日20～40 mg/kg，分3次給予；但1日總量不超過1 g（8袋）。抗感染治療應(yīng)用至皮損完全控制恢復(fù)正常及地塞米松針劑（等同潑尼松劑量1 mg/d以上）單次肌肉注射。部分病情較重患者可給予靜脈滴注丙種球蛋白針300～500 mg/（kg·d），連用3～5 d。皮膚局部處理，保持創(chuàng)面清潔干燥，每日生理鹽水清洗，感染破損部位給予紅霉素眼膏、紅霉素軟膏、百多邦軟膏、復(fù)方多粘菌素B軟膏、夫西地酸乳膏等外涂，表皮剝脫廣泛、糜爛滲出明顯，疼痛明顯給予1：5 000高錳酸鉀溶液清洗后紅霉素軟膏封包。未破損皮疹部位外用爐甘石洗劑，眼部氯霉素眼藥水及紅霉素眼膏外用。用生理鹽水或1%碳酸氫鈉溶液擦拭口腔兩次，口周皸裂處給予康復(fù)新液涂抹，營養(yǎng)創(chuàng)面，保持濕潤，以免患兒進(jìn)食疼痛，同時(shí)注意觀察有無鵝口瘡。眼部分泌物多的患兒，可用生理鹽水沖洗，無菌紗布擦拭后，建議用氧氟沙星滴眼液滴眼，每日3次。同時(shí)注意糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，飲食高蛋白、高維生素、高熱量等營養(yǎng)支持。患兒皮損結(jié)痂，滲出控制，疼痛消退，體溫恢復(fù)正常時(shí)，糖皮質(zhì)激素迅速停用。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效評價(jià)：起效為皮疹停止進(jìn)展或開始消退，體溫停止上升或有所下降；有效為皮疹逐步消退18%～59%，體溫明顯下降；顯效為皮疹消退60%～89%，體溫基本正常；痊愈為皮疹消退＞90%，尼氏征陰性，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)復(fù)查正常。

2　結(jié)果

168患兒在用藥2～5 d，臨床癥狀較快得到有效控制，伴有發(fā)熱的患兒較快恢復(fù)正常，皮損包括紅斑消退，水皰、大皰、糜爛剝脫面在用藥3～5 d漸漸干涸、結(jié)痂，并呈現(xiàn)為片狀痂皮及細(xì)碎脫屑。經(jīng)治療，168例患兒全部治愈，皮損處未留瘢痕?；純撼鲈汉?，通過對患兒的隨訪：血常規(guī)檢查，白細(xì)胞數(shù)量及中性粒細(xì)胞比例均顯示正常，治愈患兒并沒有后遺癥出現(xiàn)，也沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。經(jīng)綜合治療，全部病例均于2～10 d治愈出院，平均住院（5.1±4.8）d。

3　討論

金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征是一種急性感染性皮膚病，臨床特征為全身泛發(fā)性紅斑、松弛性大皰、表皮剝脫及尼氏征陽性，重癥者可并發(fā)敗血癥，發(fā)生多器官系統(tǒng)功能受累，甚至危及生命。該病好發(fā)于嬰幼兒，可能由于6歲以下的兒童特異性免疫尚未發(fā)育完善，體內(nèi)抗表皮剝脫毒素的抗體不足，腎臟排泄毒素的能力較差[2-3]。本組患兒年齡最小2月，最大10歲；其中1歲以下3例，1～3歲27例，3～5歲129例，5歲以上9例，平均（4.2±2.4）歲，可能與該年齡組容易發(fā)生金黃色葡萄球菌感染有關(guān)。本組患兒觀察發(fā)現(xiàn)SSSS發(fā)病高峰期7～8月份，說明炎熱潮濕的季節(jié)或者蚊蟲叮咬會使患兒誘發(fā)SSSS，本組168例患兒誘發(fā)因素中有67例有蚊蟲叮咬史，值得我們注意。

目前，因本病是毒素而非細(xì)菌本身引起的，葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)[4]。臨床表現(xiàn)中口周放射狀皸裂是對診斷極有幫助的特征性改變，本組65例出現(xiàn)首發(fā)臨床表現(xiàn)中口周放射狀皸裂，眶周紅斑、瞼緣糜爛并伴有膿性分泌物?；颊叱霈F(xiàn)紅斑、糜爛等癥狀主要是由于表皮剝脫毒素而引起的反應(yīng)，局部皮膚創(chuàng)面培養(yǎng)出葡萄球菌對診斷結(jié)果并沒有太多的價(jià)值。故血培養(yǎng)常為陰性。本組168例患兒血培養(yǎng)全部陰性。而分別取材眼瞼、口周頸部、腋下、腹股溝、后背部等皺褶摩擦、潮濕處糜爛并伴有膿性分泌物或者紅斑明顯處進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)。分泌物或者紅斑明顯處細(xì)菌培養(yǎng)只有72例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌；但有96例培養(yǎng)為陰性?？赡芘c分泌物的取材時(shí)機(jī)及取材部位等因素有關(guān)，由于皮膚水皰及表皮剝脫等變化并不是金黃色葡萄球菌直接作用的結(jié)果，故在水皰及表皮剝脫處并不能查到致病菌，取材應(yīng)取原發(fā)灶的膿性分泌物做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，但往往患者癥狀不典型，就診不及時(shí)不能明確原發(fā)灶的部位而檢查細(xì)菌學(xué)結(jié)果陽性率不高。

金黃色葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征診斷明確患者，須盡可能早使用足量確切敏感抗生素，治療上是非常重要的，首選β-內(nèi)酰胺類抗生素。由于患者全身紅斑、水皰等皮疹常常影響皮試，給青霉素使用帶來不便，而頭孢曲松屬廣譜抗菌素，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好，抗金葡菌作用較強(qiáng)，藥典提示不必常規(guī)進(jìn)行皮試，其他不良反應(yīng)也較少出現(xiàn)，安全性相對較高，其半衰期長，每天只需用藥1次，用藥方便，故我們一般使用頭孢曲松鈉治療本病。有資料顯示，目前耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的感染率不斷增加，已發(fā)現(xiàn)MRSA引起的SSSS，部分選用強(qiáng)有力敏感萬古霉素抗感染治療，可明顯縮短療程，病情恢復(fù)快，未見明顯副作用的產(chǎn)生。有學(xué)者認(rèn)為目前萬古霉素應(yīng)列為治療SSSS的首選藥物。尤其是重癥或是其他藥物療效不佳時(shí)，建議要及時(shí)應(yīng)用萬古霉素。

本組168例患者經(jīng)抗感染聯(lián)合糖皮質(zhì)激素綜合治療后，皮

膚觸痛開始消失、紅斑水皰停止發(fā)展、皮疹完全消退時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、全部病例均于2～10 d治愈出院，平均住院（5.1±4.8）d，平均住院時(shí)間均較單獨(dú)使用頭孢類抗生素患者縮短，所有患者未發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)及不良反應(yīng)。在SSSS治療中，國內(nèi)外對糖皮質(zhì)激素的使用也一直存在爭議。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，但糖皮質(zhì)激素本身有引起免疫抑制加重感染、干擾腎上腺皮質(zhì)功能、誘發(fā)潰瘍等諸多副作用。本研究結(jié)果表明首先控制感染病灶，消除或減少細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素，同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以抗炎，縮短療程。本資料中168例患兒中年齡稍大，手腳部皮膚紅斑輕皮膚較為完整，順從性好的142例患兒應(yīng)用萬古霉素針20 mg/（kg·d），每日分靜脈滴注2次或者頭孢曲松鈉50～80 mg/（kg·d），每日靜脈滴注1次抗感染治療應(yīng)用至皮損完全控制恢復(fù)正常，同時(shí)給予地塞米松或甲潑尼龍每日1次靜脈滴注（等同潑尼松劑量0.5～1 mg/d），連續(xù)3～5 d的積極綜合性治療。而年齡較小，皮膚紅斑重，輸液難度大，順從性差的其中26例患兒給予頭孢克絡(luò)顆粒劑口服抗感染治療應(yīng)用至皮損完全控制恢復(fù)正常及地塞米松針劑（等同潑尼松劑量1 mg/d以上）單次肌肉注射。部分病情較重患者可給予靜脈滴注丙種球蛋白針300～500 mg/（kg·d），連用3～5 d，均取得滿意療效，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]，表明靜脈短程3～5 d應(yīng)用常規(guī)中等劑量糖皮質(zhì)激素或單次肌肉注射大劑量糖皮質(zhì)激素并及時(shí)停藥是治療SSSS較好的方法?？奢^快控制皮膚松解、迅速緩解皮膚疼痛及縮短病程，有效提高治愈率。這可能與糖皮質(zhì)激素較強(qiáng)的抗炎作用、有效減少可溶性剝脫毒素（ET）的致病作用有關(guān)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量，病情控制后，應(yīng)及時(shí)停藥。本組病例中小劑量短程靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或者單次肌肉注射大劑量糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)免疫抑制等不良反應(yīng)。同時(shí)，在治療過程中積極有效地護(hù)理也很重要，制定合理的皮膚黏膜護(hù)理和創(chuàng)面保護(hù)措施，可以促進(jìn)患兒創(chuàng)面愈合，有效減少并發(fā)癥，降低死亡率。本組病例部分病情較重患者給予靜脈滴注丙種球蛋白針300～500 mg/（kg·d），連用3～5 d，可以明顯提高臨床療效，有報(bào)道[6]靜滴大劑量丙種球蛋自治療SSSS可取得良好臨床療效。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.026

【文章編號】1674-9308（2015）24-0039-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R753