李元鋒　孫復(fù)志　鞏守科

淺析醫(yī)院等級評審及標(biāo)準化建設(shè)對醫(yī)學(xué)影像科的影響

李元鋒1孫復(fù)志2鞏守科1

【摘要】影像科在通過二級甲等醫(yī)院復(fù)審及爭創(chuàng)三級綜合醫(yī)院活動中按照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2012版）實施細則》[1]及醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進[2]，順利通過考評。在此總結(jié)評審對影像科的作用：工作人員法律意識、服務(wù)意識增強，工作信息化、規(guī)范化、流程化提高，應(yīng)急急救能力提高，技術(shù)服務(wù)質(zhì)量改善；體會：認為評審標(biāo)準缺少一些具體專業(yè)科室的技術(shù)標(biāo)準，資料較多。建議評審標(biāo)準應(yīng)吸收部分專業(yè)技術(shù)標(biāo)準以供參考使用，應(yīng)著重強調(diào)醫(yī)院對工作人員的技術(shù)培訓(xùn)?！娟P(guān)鍵詞】等級評審；三級綜合醫(yī)院；持續(xù)改進；信息化建設(shè)

作者單位：1 256400 山東省淄博市桓臺縣人民醫(yī)院放射科；2 CT室

Simple Analysis on the Impact of Hospital Level Evaluation and Standardization Construction to the Medical Imaging Department

LI Yuanfeng1SUN Fuzhi2GONG Shouke1, 1 Shandong Zibo Huantai Country first people’s hospital, Radiology department, Zibo 256400, China, 2 CT room, Shandong Zibo Huantai Country first people’s hospital, Zibo 256400, China

[Abstract]After passing the secondary first-class hospital reexamination, the medical imaging department successfully pass the assessment. In accordance with the "two level general hospital accreditation standards(2012 Edition)implementation rules" and medical image management and continuous improvement, and through the evaluation, here we summarizes the evaluation on the function of medical imaging department, for the individuals, their personnel legal consciousness rise, service awareness enhancement. For their work, more informationize, more normalized, more procedural, meanwhile, ability of emergency first aid ability raise and technical service quality improved. Suggestions, we think standard of review still lack of some specific professional department technical standard. Proposal review should absorb part of the professional and technical standard for reference use, and also should emphasize on the hospital staff technical training.

[Key words]Grade judgement, Third-class comprehensive hospital, Continuous improvement, Information construction

我院歷經(jīng)近三年的準備和努力，順利通過二甲復(fù)審及三級綜合醫(yī)院評審。通過這個歷程，我們知道醫(yī)院評審的目的是：通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準化分級管理[3]。我們意識到：等級醫(yī)院評審的本質(zhì)是為了強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，其核心和目的就是實現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的理念，使醫(yī)療服務(wù)沿著規(guī)范化、科學(xué)化的方向發(fā)展[4]。

1　部署

我院于2012年12月20日成立醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組。于2 月23日召開啟動會議，強調(diào)本輪評審考評醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，重點在于平時工作的積累。由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室具體負責(zé)相關(guān)工作，相關(guān)職能科室負責(zé)實施，一線科室分工負責(zé)。

2　醫(yī)學(xué)影像科管理與持續(xù)改進

2.1法律法規(guī)及三級訓(xùn)練培訓(xùn)

醫(yī)院邀請法律專家組織《侵權(quán)法》《醫(yī)療事故處理條例》培訓(xùn)，放射工作人員全部參加省級放射安全防護培訓(xùn)并持有合格證，以放射科為例：全科13人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師9名，執(zhí)業(yè)技師2名，護師1名，除1名剛參加工作人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證外，全部持證上崗。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者不得獨立進行工作。醫(yī)院組織全院技術(shù)人員每年參加三級訓(xùn)練培訓(xùn)和考試，考試不合格者進行重新培訓(xùn)。放射防護按照評審標(biāo)準配備裝備，設(shè)備科定期檢測并標(biāo)記，工作全過程按工作規(guī)范做好放射防護工作。

2.2設(shè)備管理及信息化建設(shè)

我科設(shè)備全部更新為數(shù)字化設(shè)備，DR攝影機、數(shù)字胃腸機、鉬靶攝影機及口腔全景攝影機均為西門子公司產(chǎn)品。患者自入科登記、攝影、報告均為PACS系統(tǒng)處理。醫(yī)院信息通過OA系統(tǒng)進

行發(fā)布通訊。設(shè)備在設(shè)備科全程管理，科內(nèi)成立設(shè)備管理小組，專人管理。PACS及OA系統(tǒng)由醫(yī)院信息科管理。

2.3應(yīng)急演練

針對門診患者發(fā)生突發(fā)意外，醫(yī)院由科教科負責(zé)培訓(xùn)、演練、考核。我科35歲以下醫(yī)師必須參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)和考核。我科參加應(yīng)急演練心肺復(fù)蘇人次4人6次，均合格，占總?cè)藬?shù)的30%，其中35歲以上人員參加兩次。網(wǎng)絡(luò)癱瘓制定應(yīng)急流程、準備完善的應(yīng)急物品。網(wǎng)攤發(fā)生后，登記人員改為人工，攝影在有電源的情況下，根據(jù)患者申請單實行單機操作，診斷醫(yī)師根據(jù)機存圖像做出手寫報告?；馂?zāi)演練要求熟記防火設(shè)施及使用方法，科內(nèi)每年組織兩次演練。醫(yī)療意外嚴格按照流程處理。我科曾發(fā)生2例意外，在相關(guān)科室的配合下，均搶救成功。

2.4資料準備

按照評審標(biāo)準，在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，準備相關(guān)資料。我科對資料進行仔細分類，由科室主任和質(zhì)控小組安排相關(guān)人員分組進行，一般有一名質(zhì)控小組成員與1～2名醫(yī)師負責(zé)一組。資料根據(jù)評審標(biāo)準大體分為：職能科室文件、醫(yī)院感染、科務(wù)會議、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進、應(yīng)急預(yù)案與網(wǎng)攤包、技術(shù)人員及設(shè)備檔案、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三級三嚴、護理質(zhì)量管理、危急值與控?zé)煿芾?、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科研及實習(xí)進修醫(yī)師管理等。

2.5質(zhì)量考評及管理

圍繞著診斷符合率、甲級片率、設(shè)備完好率、報告時限、急診綠色通道及危急值等指標(biāo)利用PDCA管理工具進行考評和管理。（1）關(guān)于報告時限，我科規(guī)定常規(guī)診斷報告1小時出具，急診報告半小時出具。急診綠色通道患者在不繳費、無掛號的情況下，優(yōu)先進行檢查并及時出具診斷信息。在日常工作中，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)務(wù)科備案危急值，要在保證診斷質(zhì)量的情況下，及時出具報告，在PACS系統(tǒng)做好標(biāo)記，隨即電話通知接診醫(yī)師，同時告知隨行家屬或醫(yī)務(wù)人員，并在危急值登記薄做好記錄。（2）為了提高診斷報告質(zhì)量。我科自評審工作啟動以來，實行報告雙簽字制度，由年輕醫(yī)師書寫報告，高年資醫(yī)師審簽報告。嚴格執(zhí)行晨讀片制度，指定專人記錄分析診斷醫(yī)師報告質(zhì)量考評有質(zhì)量控制小組成員專人每月對每一位醫(yī)師進行抽檢考評分析，并作各醫(yī)師柱狀圖進行比對，結(jié)果與績效工資掛鉤。（3）對技術(shù)人員考評設(shè)備完好率及甲級片率，亦有專人負責(zé)。（4）設(shè)備一級維護分配到個人負責(zé)，并做好維護記錄及維修記錄。（5）三級三嚴及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有科室年初集體討論，制定專題，分工負責(zé)專題，采用集體講解，個人記錄，考試考核的方式，結(jié)果與績效掛鉤。

3　評價及結(jié)果

自啟動評審工作以來，影像科按照評審標(biāo)準，遵循PDCA管理模式進行管理和日常工作。向淑霖認為按等級醫(yī)院評審標(biāo)準改進服務(wù)質(zhì)量，并使之常態(tài)化，提高了門診患者的服務(wù)滿意度。結(jié)論：等級醫(yī)院評審促進醫(yī)院服務(wù)意識提高[5]。

對我們整個醫(yī)學(xué)影像科科室而言，首先服務(wù)、管理理念有所改變，服務(wù)意識增強，法律觀念深入人心，管理有依據(jù)，更加規(guī)范化。第二設(shè)備更新升級明顯，我科設(shè)備均實現(xiàn)數(shù)字化、信息化。設(shè)備管理實現(xiàn)規(guī)范化。其三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有較大提高，兩年多以來，報告出錯率呈逐年下降狀態(tài)，特別是實行雙簽字制度以來，更加明顯。近兩年來，全科無發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。醫(yī)療安全不良事件登記數(shù)量有所下降，2014年全年統(tǒng)計32例，2015年盡半年僅發(fā)生8例。由于信息系統(tǒng)的應(yīng)用，服務(wù)更加便捷化，為了解決就診高峰期檢查等候時間過長問題，我們實行彈性工作制，提前上崗或延后下班。

對醫(yī)務(wù)人員個人而言，評審活動影響也是巨大的。從開始的加班略有抵觸情緒，到自覺參與到這項活動中來。特別是在日常工作中，通過制度管理和各項培訓(xùn)，急救能力明顯提升。我科近兩年在檢查過程中，患者發(fā)生意外2例，在當(dāng)時檢查人員及相關(guān)科室醫(yī)師配合下，均搶救成功。我科在應(yīng)急演練考核中，抽檢4人次，均考評合格。院內(nèi)感染控制意識增強，每個人掌握七步洗手法，接觸患者手消毒成為自覺行為。放射防護工作更加具體規(guī)范，日常工作中，做好提示、提醒工作，針對特殊人群，檢查必作防護。遵循規(guī)章制度及操作規(guī)程意識增強。個人報告質(zhì)量有大幅度提升。

4　評審意義

山東省衛(wèi)生廳通知要求：以提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力、提供更高水平、更加價廉的醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，確定在縣級醫(yī)院開展三級綜合醫(yī)院管理試點。試點管理醫(yī)院按照三級綜合醫(yī)院進行標(biāo)準化建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)收費執(zhí)行二級綜合醫(yī)院收費標(biāo)準，著力做好常見病、多發(fā)病的規(guī)范化治療，危急重癥患者救治，部分重大疑難疾病接診、救治和轉(zhuǎn)診，力爭90%的患者不出縣[6]。我院自啟動評審活動以來，積極與省級三級甲等合作，成為其分院，上級醫(yī)院定期派專家來我院坐診、指導(dǎo)工作，我院派年輕醫(yī)師到合作醫(yī)院不定期培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。我院技術(shù)、服務(wù)有了長足發(fā)展。影像科與上級醫(yī)院專家簽約，定期到我科進行疑難病癥會診、技術(shù)交流。同時我們與多家上級醫(yī)院建立遠程會診系統(tǒng)。

5　體會和建議

醫(yī)院等級評審活動，對醫(yī)院自身發(fā)展具有巨大促進作用。而影像科在評審活動中，設(shè)備、人員配置更加合理，流程更加規(guī)范，技術(shù)、服務(wù)有據(jù)可依。筆者認為，通過評審，作為醫(yī)技科室的工作人員，對醫(yī)療服務(wù)工作認識更加全面，各項技能有所提高，特別是在急救能力、依法行醫(yī)、院內(nèi)感染等方面，這些在評審工作以前較為不重視的技能。通過評審，筆者體會，評審標(biāo)準中流程、規(guī)范、文字、資料性的東西較多。但針對不同科室技術(shù)人員技術(shù)培訓(xùn)，技術(shù)標(biāo)準涉及的較少。同時也沒用明確條款規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)對科室不同級別技術(shù)人員如何技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)提升措施。

參考文獻

[1]中國醫(yī)院協(xié)會. 二甲綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2012版）實施細則[Z].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2] 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33 號. 衛(wèi)生部. 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2011年版）[S]. 2011.

[3] 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2012〕2號. 山東省衛(wèi)生廳. 關(guān)于印發(fā)《山東省醫(yī)院評審辦法（試行）》的通知[Z]. 2012.

[4]馬虹，程志亮，劉娜. 從醫(yī)院等級評審看規(guī)范管理的作用[J]. 醫(yī)學(xué)前沿，2013（12）：95-96.

[5] 向淑霖. 等級醫(yī)院評審對醫(yī)院服務(wù)意識的影響[J]. 華夏醫(yī)學(xué)，2013，26（4） 759-762.

[6]魯衛(wèi)醫(yī)字（2014）3號. 山東省衛(wèi)生廳. 關(guān)于推薦部分縣級綜合醫(yī)院開展三級綜合醫(yī)院管理試點的通知[Z]. 2014.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.020

【文章編號】1674-9308（2015）24-0030-02

【文獻標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R82