劉麗華，劉亞民，劉建林，張 明

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1腦血管病區(qū)；2影像科，西安 710061

腦血管介入醫(yī)師的培訓(xùn)和提高

劉麗華1，劉亞民1，劉建林1，張 明2

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1腦血管病區(qū)；2影像科，西安 710061

在腦血管病的治療中，介入治療扮演著重要角色。但不適當(dāng)?shù)慕槿氩僮鲿?huì)提高患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。如何對(duì)神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行介入的規(guī)范化培訓(xùn)，成為臨床醫(yī)師培訓(xùn)的一個(gè)重要問(wèn)題。該文總結(jié)了西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管介入醫(yī)師培訓(xùn)中的方法和經(jīng)驗(yàn)，嘗試建立一套完整的培訓(xùn)體系，從而提高神經(jīng)科介入醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

腦血管病；介入；漸進(jìn)法；培訓(xùn)

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201506028

腦血管病是老年人的常見(jiàn)疾病，在我國(guó)為死亡原因和致殘?jiān)虻牡谝晃?，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率等特點(diǎn)。其中，缺血性腦血管病發(fā)病的首要原因是動(dòng)脈粥樣硬化。而動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的機(jī)制在于動(dòng)脈內(nèi)膜不穩(wěn)定、斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的栓塞以及血管狹窄引起局部腦組織的低灌注損傷［1］。目前，動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄常用的治療方法有藥物保守治療、手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。

與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，介入治療的創(chuàng)傷性較小，但是血管內(nèi)介入治療仍然存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可以威脅患者生命。因此，操作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、操作技能和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)就顯得尤為重要。操作人員水平不同，治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生概率也不相同。在目前的醫(yī)療體系和醫(yī)療環(huán)境下，傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式是有缺陷的，而且已經(jīng)難以為繼，如何培養(yǎng)合格的神經(jīng)介入醫(yī)師已成為神經(jīng)內(nèi)科面臨的重要問(wèn)題。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病科從2003年開(kāi)始進(jìn)行腦血管病介入診治工作，是目前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頸動(dòng)脈支架植入技術(shù)培訓(xùn)基地。截至目前共培訓(xùn)腦血管病介入治療專(zhuān)科醫(yī)師107名，通過(guò)十余年的培訓(xùn)實(shí)踐，取得了比較好的效果。我們對(duì)此進(jìn)行了總結(jié)并稱(chēng)之為漸進(jìn)法。漸進(jìn)法顧名思義是循序漸進(jìn)的培訓(xùn)方式，主要是指規(guī)范化的培訓(xùn)過(guò)程需要經(jīng)過(guò)理論學(xué)習(xí)—模擬實(shí)踐—?jiǎng)邮植僮鳌磸?fù)訓(xùn)練—實(shí)踐測(cè)評(píng)幾個(gè)階段。

1 加強(qiáng)理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)

在我國(guó)，缺血性腦血管病介入治療，不同醫(yī)院由不同科室來(lái)完成，這些臨床科室包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、介入放射科，等。但由于分科等原因，各個(gè)專(zhuān)科醫(yī)師關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)又不盡相同。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的優(yōu)勢(shì)在于比較了解腦血管病的發(fā)生機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)、傳統(tǒng)治療方法和效果，因此在介入治療的適應(yīng)證和禁忌證的把控方面具有優(yōu)勢(shì)，不足之處是缺乏手術(shù)操作的基本技術(shù)，動(dòng)手操作能力尚顯不足；神經(jīng)外科醫(yī)師熟悉顱腦解剖，當(dāng)發(fā)生某些并發(fā)癥時(shí)，尤其是需要外科處理的并發(fā)癥時(shí)，具備較強(qiáng)的干預(yù)能力，但介入操作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及在內(nèi)科問(wèn)題的處理上經(jīng)驗(yàn)不足；介入科醫(yī)師因?yàn)榫哂衅渌槿胫委煹慕?jīng)驗(yàn)，因此學(xué)習(xí)腦血管病介入技術(shù)時(shí)可能更容易一些，但需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。因此：具備處理多學(xué)科問(wèn)題的能力是腦血管介入醫(yī)師的首要條件。這些學(xué)科涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)血管解剖、神經(jīng)影像診斷和神經(jīng)病理生理，等，需要根據(jù)個(gè)人基礎(chǔ)不同，在不同的方面進(jìn)行加強(qiáng)。基礎(chǔ)理論的全面學(xué)習(xí)包括疾病的診斷、治療、介入操作以及圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理，等，重點(diǎn)在于圍手術(shù)期的處理。因此，首先要求掌握顱內(nèi)外血管解剖學(xué)理論，明確顱內(nèi)外血管的走向、部位以及這些部位出現(xiàn)問(wèn)題可能的癥狀學(xué)；其次對(duì)介入過(guò)程中穿刺技術(shù)所需要了解的知識(shí)點(diǎn)，包括基本器械、入路的選擇，股動(dòng)脈穿刺鞘和拔鞘技術(shù)，等；最后是圍手術(shù)期患者的準(zhǔn)備以及并發(fā)癥的處理，這一部分需要學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科的相關(guān)理論。除此之外，還要了解一些設(shè)備方面的知識(shí)，包括DSA機(jī)器的結(jié)構(gòu)、原理和放射防護(hù)，等。因此，在理論學(xué)習(xí)上我們概括為在全面的基礎(chǔ)上重點(diǎn)突出，重點(diǎn)的學(xué)習(xí)需要全面的理論做支撐。

2 血管內(nèi)介入模擬器的實(shí)踐學(xué)習(xí)

在基本理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，通過(guò)一定的實(shí)踐操作不僅鍛煉了受訓(xùn)者，而且也強(qiáng)化了其基礎(chǔ)理論。但是需要注意的是，在醫(yī)療規(guī)范化的今天，傳統(tǒng)的“在戰(zhàn)爭(zhēng)中學(xué)會(huì)打仗”的培訓(xùn)方式已經(jīng)越來(lái)越不合適了。主要的原因在于缺乏經(jīng)驗(yàn)的受訓(xùn)者進(jìn)行操作不僅僅是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)成本增加的問(wèn)題，更重要的是并發(fā)傷害的概率也會(huì)增加。即使能夠在經(jīng)驗(yàn)豐富的教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，由于患者病情的復(fù)雜性以及治療過(guò)程的不可預(yù)見(jiàn)性，預(yù)先難以安排有計(jì)劃、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。因此，技能培訓(xùn)需要由以患者為中心向以受訓(xùn)者為中心的模式轉(zhuǎn)變。

借助血管內(nèi)介入模擬器這個(gè)虛擬教學(xué)平臺(tái)，可以使書(shū)本上二維圖像立體地展現(xiàn)在操作者面前，使操作者有真實(shí)的視覺(jué)和觸覺(jué)感受，從而激發(fā)培訓(xùn)者的學(xué)習(xí)興趣，把書(shū)面理論更加容易地轉(zhuǎn)化到應(yīng)用當(dāng)中，加深理解和記憶。通過(guò)模擬操作來(lái)講解和分析手術(shù)過(guò)程、技術(shù)難點(diǎn)、注意事項(xiàng)，同時(shí)能夠展示哪些是錯(cuò)誤的方法，形成鮮明對(duì)比。

眾所周知，介入治療過(guò)程中，需要的器材包括導(dǎo)管、導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘、支架，等，而不同的材料又有不同的廠(chǎng)家和型號(hào)，在模擬器中可以選取不同廠(chǎng)家和型號(hào)的材料，同時(shí)計(jì)算機(jī)能夠逼真模擬這些器材在血管中的活動(dòng)和走行特點(diǎn)，使操作者迅速地熟悉這些材料的特性和用途。介入治療的技術(shù)手法為回拉法、旋轉(zhuǎn)法、推送法或幾種方法相結(jié)合，關(guān)鍵是在X線(xiàn)圖像的引導(dǎo)下，如何快速、有效地調(diào)整導(dǎo)絲、導(dǎo)管的方向直達(dá)病灶。因此，通過(guò)在模擬器上反復(fù)練習(xí)，可以使手眼配合協(xié)調(diào)。通過(guò)模擬器的評(píng)價(jià)打分功能，還可以了解操作者的掌握情況，以評(píng)價(jià)其學(xué)習(xí)效果。

3 臨床實(shí)踐中的動(dòng)手操練

隨著模擬操作的結(jié)束，受訓(xùn)者開(kāi)始進(jìn)入臨床操作，嘗試獨(dú)立完成腦血管介入治療。腦血管造影是腦血管介入的最基本操作，因此，需要熟練地獨(dú)立完成腦血管造影并達(dá)到一定數(shù)量。在這一階段，帶教教師是關(guān)鍵。帶教教師在這一過(guò)程中，要做到“放手不放眼”，培養(yǎng)受訓(xùn)者正確的操作習(xí)慣，對(duì)一些手術(shù)的關(guān)鍵步驟反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如與高壓注射器連接時(shí)，需要排盡氣體；當(dāng)退出導(dǎo)絲后，用肝素處理導(dǎo)管避免堵管；導(dǎo)絲導(dǎo)管在監(jiān)視下逐步推進(jìn)，尤其是在病變部位，等，避免任何一個(gè)可能導(dǎo)致栓塞或血管損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道，腦血管介入治療的直接并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)局部的血腫形成、假性動(dòng)脈瘤、血管損傷甚至栓塞。此外，還存在圍手術(shù)期并發(fā)癥問(wèn)題，如術(shù)前評(píng)估不足將導(dǎo)致全身并發(fā)癥，術(shù)后管理不善會(huì)導(dǎo)致術(shù)后低灌注、高灌注、支架內(nèi)血栓，等。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師在進(jìn)行腦血管造影時(shí)引起并發(fā)癥的概率約為1%，介入治療的并發(fā)癥約為3%［2］。初學(xué)者由于經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)欠佳等原因?qū)е虏l(fā)癥發(fā)生概率明顯升高。因此，帶教教師除了傳授給介入醫(yī)師手術(shù)操作技巧外，更重要的是讓受訓(xùn)醫(yī)師明白圍手術(shù)期管理也同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前須仔細(xì)評(píng)估患者全身狀況，根據(jù)治療的禁忌證和適應(yīng)證選擇病例，明確介入手術(shù)的目的性和必要性、手術(shù)操作中需要注意的事項(xiàng)及術(shù)后除觀(guān)察生命體征外，尤其應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。

4 典型病例教學(xué)法

臨床實(shí)踐中具體的病例是學(xué)生學(xué)習(xí)的最好教材，不同的病例具有不同的臨床特點(diǎn)。因此需要對(duì)典型病例的臨床資料處理方案的優(yōu)缺點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行總結(jié)。通過(guò)對(duì)這些實(shí)際病例的回顧性總結(jié)和復(fù)習(xí)，用交互式連接的方式將患者的癥狀、體征、輔助檢查等綜合信息提供給學(xué)生，結(jié)合已有的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐基礎(chǔ)，進(jìn)行分析討論，使學(xué)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)疾病，綜合判斷選擇最佳的治療方式及術(shù)式，明白為什么要做介入治療以及介入治療的目的。這一點(diǎn)不僅有利于學(xué)生臨床思維能力的鍛煉，而且對(duì)介入治療的規(guī)范化大有裨益。

5 全面訓(xùn)練后的綜合提高

通過(guò)這一階段的學(xué)習(xí)，目的在于全面掌握腦血管病介入治療的操作技能，并且獨(dú)立操作腦血管造影并達(dá)到一定數(shù)量，加強(qiáng)腦血管介入綜合知識(shí)的深化與拓展，提高受訓(xùn)者介入治療的臨床分析能力、并發(fā)癥的處理能力，并在其中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)行合理的臨床治療方案設(shè)計(jì)，最終達(dá)到介入綜合能力的提高。這一階段是大量實(shí)踐的階段，讓受訓(xùn)者有更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行動(dòng)手操作，不斷地在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題。帶教教師監(jiān)管操作過(guò)程并現(xiàn)場(chǎng)給予解答，不能夠解決的問(wèn)題術(shù)后可以查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組織病例討論會(huì)。通過(guò)這樣的反復(fù)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)手術(shù)操作從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的飛躍?？偨Y(jié)既往的經(jīng)驗(yàn)，受訓(xùn)者需要至少6個(gè)月的時(shí)間，完成100例左右的腦血管造影才能完全勝任腦血管造影［3］。受訓(xùn)者在這一期間不僅要逐步提高介入操作技能，更要加深對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖的印象，尤其是對(duì)腦血管正常解剖和變異，以及腦血流動(dòng)力學(xué)和病理生理特點(diǎn)的了解，熟悉腦血管病的病因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點(diǎn)和腦動(dòng)脈粥樣硬化的易發(fā)部位，同時(shí)要明白腦血管病的臨床表現(xiàn)、自然病程和預(yù)后以及介入治療的適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、治療效果和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)等方面的綜合知識(shí)，具備處理及預(yù)防與介入治療相關(guān)并發(fā)癥的能力。

6 臨床實(shí)踐的循序漸進(jìn)

臨床實(shí)踐并非一蹴而就，而是循序漸進(jìn)的。因此，在臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)中，需要實(shí)現(xiàn)階段化測(cè)評(píng)，當(dāng)通過(guò)階段化測(cè)評(píng)后，可以進(jìn)入下一個(gè)實(shí)踐操作模塊。經(jīng)過(guò)前期階段的培訓(xùn)，受訓(xùn)者對(duì)腦血管病的發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)特點(diǎn)、藥物、手術(shù)及介入治療方法和效果等方面有了充分的了解，在選擇病例和制定介入治療方案時(shí)具有全面性和合理性。在臨床具體問(wèn)題的處理上不會(huì)盲目的，而會(huì)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果、病史、伴隨疾病、藥物治療史和全身狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估來(lái)決定是否需要支架治療，權(quán)衡不同治療方法的利弊得失，做出有利于患者長(zhǎng)期健康的決定，而不僅僅是考慮狹窄的部位和程度，這一部分測(cè)評(píng)的目的是衡量受訓(xùn)者的綜合分析能力。而在臨床工作中，受訓(xùn)者是否能夠獨(dú)立的完成支架植入操作，還需要進(jìn)行臨床操作階段性測(cè)評(píng)，如：總結(jié)受訓(xùn)者前期腦血管造影的病例數(shù)，操作熟練程度，等。當(dāng)完成這些測(cè)評(píng)后，受訓(xùn)者可以在帶教教師的指導(dǎo)下，進(jìn)行下一步的介入操作訓(xùn)練模塊。

腦血管病介入治療的應(yīng)用在神經(jīng)疾病治療診斷方面顯示了巨大的優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景。腦血管病介入醫(yī)師的培養(yǎng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，并不是簡(jiǎn)單地完成手術(shù)，而是要培養(yǎng)具有神經(jīng)臨床、影像和介入各方面知識(shí)結(jié)構(gòu)的人才，是一個(gè)循序漸進(jìn)、層層深入、逐漸完善自我、挑戰(zhàn)自我的過(guò)程，需要不斷地培養(yǎng)、實(shí)踐和提高。

［1］Chambless LE，Heiss G，Shahar E，et al.Prediction of ischemic stroke risk in the Atherosclerosis Risk in Communities Study［J］.Am J Epidemiol，2004（160）：259-269

［2］John JC，David S，Anthony JF，et al.Training competency and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography，carotid stenting and cerebrovascular in tervention［J］.Neurology，2005，64（2）：190-198

［3］Sacks D，Cormors J J.Carotid stent placement placement，stroke prevention and training［J］.Radiology，2005（234）：49

Training and improvement in cerebrovascular intervention

Liu Lihua1，Liu Yamin1，Liu Jianlin1，Zhang Ming21Department of Cerebrovascular Disease；2Department of Imaging，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

Interventional therapy plays an important role in the treatment of cerebral vascular diseases.But inappropriate interventional operation will greatly increase the risk of complications in patients with cerebral vascular diseases.How to carry out standardized training in interventional operation for neurologists is an important issue.This paper summarizes our training methods and experience in cerebrovascular intervention in our department.We aimed to establish a set of complete training system to improve the quality of neurologists＇training in intervention.

cerebrovascular disease；interventional therapy；asymptotic approach；training

G642.0

A

1004-5287（2015）06-0702-03

2015-06-25

劉麗華（1977-），女，西安人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：缺血性腦血管病基礎(chǔ)和臨床研究。

張明（1965-），男，西安人，博士，主任醫(yī)師，主要研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷。

電話(huà)：18991232265；E-mail：zmmri＠163.com