李 菁，楊 瑛，張 瓊，劉 勇，王艷華，盧 巖，姜 慧，黃曉峰，張方明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050

改進型帶教模式在口腔專業(yè)本科生畢業(yè)綜合實習(xí)臨床帶教的應(yīng)用研究

李 菁，楊 瑛，張 瓊，劉 勇，王艷華，盧 巖，姜 慧，黃曉峰，張方明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050

目的 探討改進型教學(xué)模式在口腔專業(yè)本科生畢業(yè)綜合實習(xí)臨床帶教的應(yīng)用效果。方法 將22名實習(xí)醫(yī)師隨機分為2組：11名為標(biāo)準(zhǔn)組施以標(biāo)準(zhǔn)型帶教模式進行帶教，另外11名為改進組，按改進型帶教模式進行帶教；一方面對比2組學(xué)生入科成績和出科成績，另一方面對比患者對2組實習(xí)生滿意度。結(jié)果 改進組學(xué)生的出科成績與標(biāo)準(zhǔn)組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，改進組與標(biāo)準(zhǔn)組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 改進型帶教模式的應(yīng)用有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。

改進型帶教模式；口腔專業(yè)；本科生；綜合實習(xí)

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201506026

clinical practice training

自2009年起，首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生的生產(chǎn)實習(xí)共分為兩部分：第一部分是在北京口腔醫(yī)院進行口腔各專業(yè)的分科實習(xí)，包括牙體牙髓科、牙周科、黏膜科、兒童口腔科、口腔頜面外科及口腔修復(fù)科，總共為期約9個月時間；第二部分是將學(xué)生分組后進入綜合醫(yī)院口腔科，進行畢業(yè)綜合實習(xí)，為期9周。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科從那時開始承擔(dān)首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生畢業(yè)綜合實習(xí)的臨床帶教工作。目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校對口腔醫(yī)學(xué)生實行如此規(guī)范的“先分科后綜合”的教學(xué)，尚不多見［1］。

安排畢業(yè)綜合實習(xí)的目的是學(xué)生能將口腔醫(yī)學(xué)的各門專業(yè)理論知識和臨床技能融會貫通、綜合運用，為患者的牙病和口腔頜面部其他疾病做出統(tǒng)籌性的診治計劃；此外，由于在綜合醫(yī)院口腔科就診的患者往往會伴有全身系統(tǒng)性疾病，因此學(xué)生還須復(fù)習(xí)和運用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的各門醫(yī)學(xué)知識，其臨床思辨和動手能力也相應(yīng)在這個層面上得到升華，學(xué)會綜合考量患者的所有口腔疾病和全身基礎(chǔ)病，同時提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，為患者提供最完善的治療。

在畢業(yè)綜合實習(xí)前，口腔醫(yī)學(xué)系教育處下發(fā)給每位學(xué)生《綜合實習(xí)指導(dǎo)手冊》，帶教教師就以此為基礎(chǔ)，指導(dǎo)學(xué)生完成手冊上規(guī)定的工作量并達到出科考核要求，可以說這本手冊孕育了標(biāo)準(zhǔn)型帶教模式的產(chǎn)生。但在帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)：手冊上規(guī)定的內(nèi)容和學(xué)生在此之前的分科實習(xí)差別不大，不能完全體現(xiàn)“綜合實習(xí)”的宗旨，因此我們對實習(xí)指導(dǎo)手冊進行了改進，篩選涉及多專業(yè)綜合治療的病例作為增加的工作量，并加入患者滿意度調(diào)查作為學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)內(nèi)容，以培養(yǎng)出更符合社會需要的復(fù)合型人才。修訂實習(xí)指導(dǎo)手冊后，帶教模式也隨之變化。該文擬以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院教學(xué)環(huán)境為背景，探討改進型教學(xué)模式在口腔專業(yè)本科生畢業(yè)綜合實習(xí)臨床帶教的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 資料

2009—2014 年首都醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生共128名，隨機抽取然后分配至5家綜合醫(yī)院進行綜合實習(xí)，其中22名進入北京友誼醫(yī)院口腔科進行實習(xí)。22名學(xué)生通過抽簽隨機分為2組，每組11名。兩組學(xué)生入科后進行理論考核和技能考核，兩組學(xué)生考核成績的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.915）。

1.2 帶教模式

帶教模式以《綜合實習(xí)指導(dǎo)手冊》為藍本，其中規(guī)定了學(xué)生實習(xí)期間要求完成的臨床操作技能的種類和工作量。標(biāo)準(zhǔn)型帶教模式：以原有實習(xí)指導(dǎo)手冊為教學(xué)指南，要求學(xué)生完成如下內(nèi)容的最低工作量：充填治療15例，前牙根管治療5例，后牙根管治療5例，齦上潔治10例，牙周病系統(tǒng)治療2例，乳牙齲充填5例，可摘局部義齒2例，樁核冠1例，全冠2例，一般拔牙20個，拔除阻生齒3～5例，清創(chuàng)縫合術(shù)2例，口腔外科小手術(shù)2例，其他如年輕恒牙齲備洞、窩溝封閉、乳牙拔除等無具體數(shù)量要求。

改進型帶教模式：我們編寫了新的《綜合實習(xí)指導(dǎo)手冊》。首先，在原有手冊的基礎(chǔ)上增加了篩選涉及多專業(yè)綜合治療的病例作為增加的工作量：包含2個口腔亞?？萍膊〉木C合治療病例5例，包含3個亞?？萍膊〉木C合治療病例3例，包含4個亞?？萍膊〉木C合治療病例1例，為合并全身基礎(chǔ)病的患者制定口腔綜合治療計劃2例，這些增加的內(nèi)容體現(xiàn)了對綜合能力的要求。第二，我們對《綜合實習(xí)指導(dǎo)手冊》的另一項改進是增加了患者對實習(xí)醫(yī)師的滿意度調(diào)查表（每位學(xué)生調(diào)查5份），將患者評價作為檢驗學(xué)生實習(xí)效果的重要參考。臨床帶教教師以此《綜合實習(xí)指導(dǎo)手冊》為工作指南，指導(dǎo)學(xué)生完成上述工作量的要求，將提高學(xué)生綜合臨床能力和人文素養(yǎng)的要求體現(xiàn)在教學(xué)的每一個環(huán)節(jié)中。

1.3 改進型帶教模式

病例選擇方案：臨床帶教過程中，在入科第一周教師為學(xué)生挑選的患者，多為病情簡單且易于交流的患者，便于學(xué)生進入角色，建立自信；隨后的3周逐漸選擇病情較復(fù)雜的患者，讓學(xué)生逐步提高診斷水平和臨床技能；從入科后的第5周開始教師不再為學(xué)生挑選患者，而是讓學(xué)生面對臨床中所有類型的患者（包括病情的復(fù)雜程度、患者溝通方面的難易程度、患者因全身基礎(chǔ)病不同造成的牙科治療中不同的配合程度，等），與學(xué)生未來的工作實際完全接軌，同時完成實習(xí)指導(dǎo)手冊上規(guī)定的所有工作量，達到綜合能力訓(xùn)練的目的。

個例帶教流程：包括臨床環(huán)節(jié)和評價反饋環(huán)節(jié)。

1.3.1 臨床環(huán)節(jié)學(xué)生在接診每一位患者后首先獨立對患者進行臨床檢查，并做出診斷和治療計劃，然后由帶教教師進行再次的檢查，復(fù)核學(xué)生的診斷和治療計劃，之后由學(xué)生對患者進行病情的告知，在取得患者的知情同意簽字后，由學(xué)生對患者進行治療。治療過程中，教師在每一個步驟結(jié)束時進行檢查，遇到操作難點時教師對學(xué)生進行指導(dǎo)或親自完成，以保證治療的質(zhì)量。

1.3.2 評價反饋環(huán)節(jié)從實習(xí)的第5周教師不再為學(xué)生挑選患者時開始，教研室對實習(xí)醫(yī)師接診的患者隨機進行滿意度調(diào)查。調(diào)查表由科室巡回護士發(fā)放給患者填寫并當(dāng)場收回，從而使教研室獲得患者對學(xué)生在人文溝通、服務(wù)意識、臨床效果等方面的評價。教師對所有調(diào)查表進行總結(jié)，及時將結(jié)果反饋給學(xué)生。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 出科考核出科考核包括理論考核和臨床考核，這里指的是臨床考核部分，是對學(xué)生實習(xí)效果的檢驗手段。在實習(xí)結(jié)束時由口腔科學(xué)系教育處組織專家對學(xué)生進行統(tǒng)一考核?？己朔绞綖殡S機選取門診患者一位，專家們對學(xué)生的一次完整門診診療過程進行打分，其中包括病史采集、口腔檢查、診斷、治療計劃的確立、臨床操作、病例書寫和醫(yī)囑共8項，滿分100分。

1.4.2 患者評價我們結(jié)合教學(xué)大綱和醫(yī)院客服部門提供的患者滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查，設(shè)計出了針對實習(xí)醫(yī)師的患者滿意度調(diào)查表，采取打分制，滿分為100分。內(nèi)容覆蓋了患者就診的各個方面的感受，每一方面的內(nèi)容都有相應(yīng)的等級標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，方便患者打分。調(diào)查共包括10個方面的內(nèi)容：①您對經(jīng)治醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度滿意嗎？②經(jīng)治醫(yī)師對您的病史的詢問是否全面？③經(jīng)治醫(yī)師對您的口腔檢查是否認真、細致、全面？④您覺得經(jīng)治醫(yī)師的診斷正確嗎？⑤經(jīng)治醫(yī)師對為您所做的口腔治療計劃的解釋您是否明白？⑥您對治療的療程、費用是否了解？⑦您對經(jīng)治醫(yī)師所告知的治療后注意事項完全清楚嗎？⑧您對治療效果滿意嗎？⑨您在復(fù)診時醫(yī)師是否能按時叫號？⑩如時間允許，您是否愿意按計劃完成全部口腔治療？其中每一項從0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表越滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行處理。對兩組學(xué)生的入科成績和出科成績進行兩獨立樣本t檢驗，對兩組的患者滿意度調(diào)查成績進行兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改進組學(xué)生出科考核成績（93.00±1.73）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（85.64±2.84），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），如表1所示。

表1 兩組入科成績、出科成績比較

對患者滿意度調(diào)查的結(jié)果顯示：患者普遍認為改進組醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度（9.45±0.69）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（8.00 ±0.63）；病史詢問是否全面，改進組（9.00±0.62）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（7.00±0.77）；口腔檢查是否詳細認真，改進組（9.64±0.50）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（7.82±0.75）；對于全部診療過程講解是否清楚明白，改進組（9.82±0.40）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（9.00±0.45）；患者對于治療效果認可度，改進組（9.64±0.50）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（8.55±0.52）；是否更愿意按醫(yī)師所制定的口腔診療計劃按部就班完成全部治療，改進組（9.91±0.30）優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組（7.91±0.54）。上述調(diào)查項目兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），如表2所示。

而對于醫(yī)師的診斷是否正確［改進組（9.55±0.69）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.09±0.70）相比無明顯優(yōu)勢］，醫(yī)師對于療程費用是否告知清楚明白［改進組（9.82±0.40）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.36±0.50）相比無明顯優(yōu)勢］，治療后醫(yī)囑是否交待清楚［改進組（9.73±0.47）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.45 ±0.52）相比無明顯優(yōu)勢］，對于復(fù)診患者醫(yī)師能否按時叫號［改進組（9.64±0.50）與標(biāo)準(zhǔn)組（9.55±0.52）相比無明顯優(yōu)勢］等項目兩組學(xué)生的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），如表2所示。

表2 兩組的患者滿意度調(diào)查成績比較

3 討論

3.1 綜合工作量

牙體牙髓、牙周、口腔修復(fù)、口腔頜面外科是成人口腔疾病中最常涉及的4個亞?？?。成人患者中口腔內(nèi)的綜合情況也最為復(fù)雜。增加的工作量部分強調(diào)學(xué)生需要多專業(yè)、多角度、綜合分析患者的病情，綜合運用理論知識，兼顧患者的口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的聯(lián)系；同時，還需要將口腔各個病種的三級預(yù)防的治療內(nèi)容納入到診療考慮中［2］，這樣才能為患者制定科學(xué)合理的口腔綜合治療計劃［3］。增加工作量旨在訓(xùn)練學(xué)生為患者制定綜合治療計劃的能力和提高臨床綜合技能［4］，這在出科考核的成績中得到了驗證。

3.2 病例選擇方案

在臨床帶教過程中，為學(xué)生挑選合適的患者是教師面對的第一問題：要在合適的時機為學(xué)生選擇其能勝任的患者，既是對學(xué)生的合理鍛煉，也是對患者利益的保障。改進型帶教模式的臨床帶教中，為了讓學(xué)生完成新增的工作量，帶教教師會主動避免為學(xué)生挑選病情過于簡單的患者，學(xué)生則在實踐中迅速增加了臨床經(jīng)驗，在口腔臨床技能方面達到各個亞專業(yè)全面開花的訓(xùn)練效果［5］；學(xué)生學(xué)會重視口腔疾病與全身系統(tǒng)性疾病的關(guān)系，并將臨床醫(yī)學(xué)的知識運用到口腔臨床的?？乒ぷ髦校瑢W(xué)生的綜合能力均得到提高。通過上述兩項的改變，改進組學(xué)生的出科考試成績顯著優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組，學(xué)生的實習(xí)效果令師生更滿意。

3.3 臨床環(huán)節(jié)

學(xué)生每完成一例患者的口腔綜合治療，不僅能掌握綜合診療基本流程，而且獲得了更多的自信。患者也因為能夠由一位主診醫(yī)師負責(zé)完成全部（或基本完成）口腔疾病的綜合治療，而增加了對醫(yī)師的信任，提高了依從性，進而完成了除主訴以外的更多的口腔疾病的治療，醫(yī)患雙方實現(xiàn)了雙贏的結(jié)果。

3.4 評價反饋環(huán)節(jié)

醫(yī)學(xué)既是一門自然科學(xué)，也是一門人文學(xué)科，醫(yī)學(xué)人文精神為患者的身心康復(fù)提供精神支持，安撫患者的心理沖突［6］。加強醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育的觀念已被越來越多的醫(yī)學(xué)教育者所接受。然而，對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)和醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練不應(yīng)是簡單的照本宣科，還需要帶教教師融人文教育于日常的醫(yī)學(xué)實踐活動中，將高尚的人文精神源源不斷地注入實習(xí)醫(yī)師的診療過程中，在每一個細微處言傳身教，學(xué)生才能在一次次的診療活動中逐漸形成自己良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和溝通能力，不斷提高人文素質(zhì)，向復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才方向成長。我們通過向患者發(fā)放調(diào)查問卷，使學(xué)生從畢業(yè)前就開始重視患者的就醫(yī)感受，一切醫(yī)療行為以患者為中心，從調(diào)查結(jié)果反推患者最需要的是什么，自己的哪些服務(wù)還不能滿足患者基本的要求［7］，從而有意識地提高自己的人文素養(yǎng)，學(xué)會從“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”的角度立體思考醫(yī)學(xué)問題。同時，患者對實習(xí)醫(yī)師的診療給予全方位的評價及打分，改進組學(xué)生所治療的患者對實習(xí)生的滿意度評分明顯高于標(biāo)準(zhǔn)組，這也間接檢驗了我們的教學(xué)改進的成果，并且促進了師生共同關(guān)注我們的服務(wù)對象。

贈人玫瑰，手有余香，在教學(xué)相長的過程中，帶教教師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)也普遍得到升華，這是我們改進帶教模式后的又一收獲。

4 結(jié)論

改進型帶教模式已融入到新的綜合實習(xí)指導(dǎo)手冊中，帶教標(biāo)準(zhǔn)被固定下來，帶教工作也更加規(guī)范化。學(xué)生的綜合診治意識能貫徹到對每一位患者的每一次的診治過程中，綜合能力得到迅速提高。從而保證了學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量。接受改進型帶教模式的學(xué)生普遍反映收獲很大，對未來走上工作崗位的信心有了大幅提升。

患者對實習(xí)醫(yī)師的滿意度調(diào)查是對患者的主觀性測量，其調(diào)查維度主要是圍繞患者對于實習(xí)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進行［8］，盡管我們教研室已通過預(yù)調(diào)查等方法對此量表的信度和效度不斷進行校正，但其仍有繼續(xù)完善的空間，希望未來這種調(diào)查方法能對我們的教學(xué)工作有更大的幫助。

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Application of the improved teaching pattern in pre-graduation comprehensive clinical practice training for stomatological undergraduates

Li Jing，Yang Ying，Zhang Qiong，Liu Yong，Wang Yanhua，Lu Yan，Jiang Hui，Huang Xiaofeng，Zhang Fangming
Department of Stomatology，Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University，Beijing 100050，China

Objective To explore the effects of the improved teaching pattern in pre-graduation comprehensive clinical practice training for stomatological undergraduates.Methods We randomly divided 22 undergraduate trainees into two groups.Eleven of them in the standard teaching pattern group were instructed according to the traditional practice guidance and teaching mode.Another 11 in the improved teaching pattern group were instructed according to the improved practice guidance and teaching mode.We compared the examination scores between the two groups before and after the training and the patients＇satisfaction of the interns through questionnaires.Results The undergraduate trainees in the improved teaching pattern group significantly outperformed those in the standard group（P＜0.01）.The patients＇overall satisfaction was also significantly higher in the improved teaching pattern group（P＜0.01）.Conclusion The application of the improved teaching pattern can help cultivate the comprehensive ability of undergraduate students.

improved teaching pattern；stomatology major；undergraduate；comprehensive

G642.0

A

1004-5287（2015）06-0693-04

首都醫(yī)科大學(xué)校長基金課題（13JYY74）

2015-01-06

李菁（1975-），女，天津人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：牙體牙髓病、牙周病及美容牙科。

張方明（1960-），男，遼寧法庫人，碩士，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：磁性附著體的生物力學(xué)研究、臨床應(yīng)用研究、口腔種植及后期修復(fù)的研究。電話：010-63138415；E-mail：ycl.zfm＠163.com