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·綜述·

內鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術的研究進展

馮禮雄謝芝海何惠科

膽囊結石是常見的外科疾病，治療方法主要是膽囊切除。但膽囊切除術的并發(fā)癥較多，包括消化不良、十二指腸液的反流、可能引發(fā)結腸癌、損傷膽管、膽囊切除術后綜合征以及繼發(fā)性膽總管結石等。保膽術是膽囊結石治療術之一，其發(fā)展經過了膽囊造瘺取石、PCCL、EMIC等階段，由于復發(fā)率過高臨床使用較少。隨著近年來醫(yī)學模式的進步和技術（尤其是內鏡技術）的發(fā)展，在新式膽道鏡下進行保膽取石術的效果較好，逐漸被醫(yī)學界所接受。

內鏡；保膽取石術；膽囊切除術；研究進展

膽囊結石（膽石癥）是膽道系統(tǒng)中最常見的病變，根據其所在部位不同，分為膽囊結石，原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結石，肝外膽管或肝內膽管結石。以往的治療手段主要膽囊切除術，但是存在不少并發(fā)癥，而保膽取石術則隨著內鏡技術的發(fā)展被重新研究。本文總結了近年來對膽囊切除術和保膽取石術的研究，現綜述如下。

1　膽囊切除術并發(fā)癥

1.1消化不良及腸液、胃液反流

由于在膽囊切除后膽汁儲備作用缺失，使得膽汁改變了排泄過程，膽汁排泄高峰與進食無法同步，部分患者存在腹脹腹瀉等消化不良的表現。具體改變?yōu)橛呻S進食變化的排泄變?yōu)槌掷m(xù)進入十二指腸，增加了反流入胃的可能性，造成胃粘膜受刺激發(fā)生發(fā)炎、潰瘍、狹窄等病變。張文鴻等[1]對56例膽結石行膽囊切除術患者膽汁反流指數（BRI）分析結果表明，膽囊切除術后患者，更易發(fā)生膽汁反流，對胃黏膜的損害更嚴重。

1.2膽囊切除會增加結腸癌患病風險

次級膽汁酸可以提高動物結腸癌的發(fā)病率，膽囊切除會使腸粘膜異常增殖，造成癌變。而孫繩墨等[2]通過將564例結腸癌設為病例組，與499例胃癌對照組進行比較，對兩組膽囊切除、膽囊結石和充滿型膽囊結石例數進行統(tǒng)計分析，結果表明膽囊結石，特別是充滿型或嵌頓型結石、膽囊切除與結腸癌的發(fā)生有著密切的關系，是導致結腸癌發(fā)生的原因之一[3-5]。

1.3膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術（LC）容易引起膽管損傷，原因包括局部炎癥水腫、組織異常、廣泛粘連等。龍勝林等[3]對近10年的1 244例患者的病歷及病程記錄進行總結分析，結果表明LC手術時間早、急性膽囊炎患者、合并膽囊積液的膽結石患者、膽囊壁厚度大于4 mm、膽囊三角解剖存在變異情況和醫(yī)師經驗不足是LC手術并發(fā)膽管損傷的高危險因素[6-8]。

1.4其他并發(fā)癥

膽囊期初術后綜合征以及繼發(fā)性膽總管結石等并發(fā)癥，都表明了膽囊切除會導致人體部分功能缺陷，進而造成各種不適反應和各類癥狀。

2　保膽術的發(fā)展

保膽取石術的發(fā)展包括膽囊造瘺取石術、經皮膽鏡碎石清除術（PCCL）及纖維膽道鏡保膽取石術（EMIC）等3個階段。最初由于保膽取石的術后復發(fā)率過高，被醫(yī)學界放棄使用，直到近幾年內鏡技術的發(fā)展與普及，保膽取石術才被重新研究[9]。

3　保膽的理論基礎

膽囊的主要生理功能包括：（1）膽汁的濃縮和貯存功能。（2）膽囊的分泌功能。（3）收縮和排空功能[10]。近年來的研究表明膽囊除了上述提到的功能外，還有復雜的化學和免疫功能。前文已提到了膽囊切除后會造成諸多并發(fā)癥，而王新波等[5]通過對100例術前膽囊收縮功能≥30%的膽囊結石患者采取腹腔鏡膽道鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術，對比術前后膽囊形態(tài)和功能變化，結果表明腹腔鏡膽道鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術，能夠較好地保護膽囊功能。

4　 保膽術的適應證

保膽術的適應證包括：（1）膽囊功能不發(fā)生異常改變是執(zhí)行保膽取石術的基礎，膽囊功能可以通過膽囊壁的平滑狀況、有無顯著增厚、多普勒超聲檢查空腹情況及脂肪餐后膽囊收縮情況等指標進行評價。（2）病情發(fā)展處于初期，未見癥狀或癥狀輕微的患者。（3）膽囊發(fā)生病變，但結石較少且體積較小的患者。內鏡聯合保膽取石術具有圖像清晰穩(wěn)定、操作簡便等優(yōu)點，對于膽囊微小病變的檢出率更高，可以減少殘留對膽囊粘膜的損傷，纖維膽道鏡能夠提供良好的視野，幫助徹底全面的取石，保證良好的治療效果。根據適應證正確地選擇治療方案可有效地提高手術質量，發(fā)揮內鏡聯合保膽取石術的優(yōu)勢。劉彥峰[11]通過120例膽囊結石患者行腹腔鏡下微創(chuàng)保膽取石術的對比分析和探討，結果表明微創(chuàng)保膽取石術簡便安全，切實可行，嚴格掌控手術適應證是提高療效、降低結石復發(fā)率的關鍵[12]。

5　保膽取石與膽囊切除術對比

近年來對保膽取石術和膽囊切除術的對比治療是臨床研究的熱點之一，其中章志軍[13]采用了對照分析的方法，將156膽囊結石患者隨機分為兩組，分別進行內鏡聯合保膽取石和腹腔鏡膽囊切除術，結果表明兩組病例在手術時間、肛門排氣時住院費用、以及拔出引流管時間、并發(fā)癥發(fā)生率上無顯著差異；而保膽取石組在術中出血、術后開始下床時間和術后住院時間以及術后出現消化不良及脂肪泄方面優(yōu)于膽囊切除組；生活質量優(yōu)于膽囊期初組，表明對膽囊功能良好且有強烈保膽意愿的患者采用微創(chuàng)保膽取石術安全可行，而且能提高生存質量。

6　小結

近年來的研究表明[14]，相對于以往的膽囊切除術，內鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術保留了膽囊，治療效果較好，但是有嚴格對應的適應證，且對于手術操作的要求較高，需要在臨床實踐中不斷積累經驗提高治療水平。

[1]張文鴻，王曉梅，黃朝榮，等. 56例膽結石行膽囊切除術患者膽汁反流指數（BRI）分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2014，9（7）：14-15.

[2]孫繩墨，林漢庭.膽囊結石、膽囊切除與結腸癌相關性的病例對照研究[J].吉林醫(yī)學，2012，33（5）：908-909.

[3]Singh K，Wang ML，Ofori E，et a1 . Gallstone abscess as a result of dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy[J]. Int J Surg Case Rep， 2012，3（12）：26-28.

[4]龍勝林，楊華，顧超，等.影響腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的相關危險因素研究[J]. 重慶醫(yī)學，2015，44（2）：224-225，228.

[5]魯家賢，孫偉軍，孫玲國，等.內鏡微創(chuàng)保膽取石術后膽囊功能的中長期隨訪報告[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2014，15（9）：123-127.

[6]馬俠.內鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術的臨床進展[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（26）：179-180.

[7]劉振惠，李金明.內鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術的臨床進展[J]. 臨床醫(yī)學，2008，28（11）：217-220.

[8]孫斌.多鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術對老年患者膽囊功能的影響[J].中國老年學雜志，2013，33（22）：5743-5744.

[9]Han TQ，Jiang ZY，Zhang SD . Cholesterol gallstone formation mechanism of gene research and prospect[J]. Theory and Practice of Surgery， 2009，14（2）：259-260.

[10]王新波，石玉寶，魯蓓，等.腹腔鏡膽道鏡聯合微創(chuàng)保膽取石術前后膽囊功能的比較研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（15）：4480-4481.

[11]劉彥峰.保膽取石治療適應證的探討[J]. 中國醫(yī)師進修雜志，2012，35（14）：61-62.

[12]彭健，張陽德，劉波，等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石（附56例病例報告）[J]. 中國內鏡雜志，2009，15（8）：856-858.

[13]鄒勇，淦勤. 腹腔鏡膽囊切除術與腹腔鏡聯合內鏡微創(chuàng)保膽取石術的臨床療效比較[J]. 當代醫(yī)學，2014，12（14）：197-198.

[14]歐陽斌，劉衍民，曾可偉，等. 35例微創(chuàng)保膽取石術應用體會[J].中國內鏡雜志，2008，14（8）：893-893，896.

Research Progress of Endoscope Combine With Minimally Invasive Confirmed Gallbladder Calculus Removed Operation

Gallbladder calculus is a common surgical disease, the main treatment is primarily gallbladder excision. But cholecystectomy has lots of complications, including indigestion, doudena juice regurgitation, and has cause colon cancer, injure bile duct, cholecystectomy syndrome after surgery and secondary choledocholithiasis and so on. Gall bladder retain sugrey is one of the way in treatment of gallstone, it development go through the stage of gall bladder fistulization calculus removed, PCCL, EMIC and so on, but it used less for higher recurrence rate. With the development of medical model (especial technology of endoscope), it has good effect of gall bladder retain sugrey with new choledochoscope, that gradually accepted by the medical profession.

Endoscopic, Gall bladder retain sugrey, Cholecystectomy, Research progress

R575.6

A

1674-9308（2015）31-0146-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.103

537000玉林市第三人民醫(yī)院外科

FENG Lixiong XIE Zhihai HE Huike, Department of Surgery, Yulin City The Third People's Hospital, Yulin 537000, China