韋東 劉恒 于小超 李秋勇 張輝

（遼河油田總醫(yī)院肛腸科 遼寧盤(pán)錦 124010）

1 臨床材料

1.1 一般資料 2013年2月至2014年12月，我院收治的肛瘺中患者10例，男7例，女3例，年齡18～60歲，根據(jù)術(shù)前直腸腔內(nèi)超聲提示為括約肌間瘺和經(jīng)括約肌瘺，瘺管長(zhǎng)＞5cm，并且無(wú)合并感染存在。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備 簽署患者知情同意書(shū)，血、尿、心電圖、心臟彩超、直腸腔內(nèi)3D超聲、肛管壓力測(cè)定等檢查。病人手術(shù)前1d行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，包括結(jié)腸水療、聚乙二醇電解質(zhì)散劑、清潔灌腸等。

1.3 治療方法 采用腰麻或聯(lián)合麻醉，手術(shù)開(kāi)始前30min預(yù)防性使用抗生素。麻醉成功后，患者取俯臥位，找到瘺管外口，用探針自瘺管外口插入，如果外口封閉或狹小可以切除部分外口及其周?chē)M織。首先探查瘺管的走行，并找到內(nèi)口，當(dāng)內(nèi)口不易穿出時(shí)不必勉強(qiáng)捅出，以免造成假內(nèi)口。以探針作為引導(dǎo)，在瘺管上方距肛緣1.0～1.5cm處取弧形切口，切口長(zhǎng)約1.0cm，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間平面，沿內(nèi)外括約肌間游離瘺管，切斷瘺管，刮勺搔刮內(nèi)口，再用3-0可吸收線分別縫扎瘺管的遠(yuǎn)端和近端，縫扎后從外口做注水實(shí)驗(yàn)，證實(shí)切口處及內(nèi)口處均無(wú)水溢出。用2-0可吸收線縫合弧形切口。用刮匙徹底刮除外口段瘺管內(nèi)的感染肉芽組織，用甲硝唑生理鹽水沖洗瘺管。術(shù)后前3d進(jìn)流食，2周內(nèi)禁止坐浴，每日術(shù)區(qū)清潔換藥，直至愈合，廣譜抗生素應(yīng)用3d左右。術(shù)后隨訪3～14個(gè)月，主要就復(fù)發(fā)情況、術(shù)后疼痛、愈合時(shí)間、肛門(mén)括約肌功能等方面做術(shù)后評(píng)估。

1.4 結(jié)果 當(dāng)肛瘺外口封閉，不再有分泌物流出及局部紅腫出現(xiàn)，即可判斷為治愈。在研究的10例患者中9例治愈，約90%。另外1例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，重新施以傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)后治愈。患者術(shù)后疼痛度非常輕，患者均能耐受；術(shù)后肛門(mén)功能也沒(méi)有任何影響。愈合時(shí)間方面，根據(jù)手術(shù)過(guò)程瘺管被分割成外口段和肌間段兩個(gè)創(chuàng)面，其愈合時(shí)間不同，見(jiàn)表1。

表1 瘺管各段術(shù)后愈合時(shí)間（內(nèi)口段切除）

2 討 論

最早闡述LIFT手術(shù)的A Rojanasakul等認(rèn)為現(xiàn)代外科技術(shù)治療肛瘺基于3個(gè)主要理念：（1）沿肛瘺管道切開(kāi)整條瘺管組織，如瘺管切開(kāi)術(shù)、掛線法等，效果好，但有明顯便失禁風(fēng)險(xiǎn)；（2）祛除括約肌間被感染的隱窩腺體組織；（3）封閉內(nèi)口，皮（黏膜）瓣推移術(shù)體現(xiàn)了這一理念，其術(shù)后復(fù)發(fā)率各家報(bào)道差別較大，原因是與實(shí)際操作有很大關(guān)系［1］。A Rojanasakul于2006年推出了一項(xiàng)新奇的技術(shù)命名為L(zhǎng)IFT，即Ligation of inter sphincter fistula tract（肛門(mén)括約肌間的瘺管結(jié)扎術(shù)），旨在完整保留肛門(mén)括約肌，其報(bào)道最初的18例僅5例復(fù)發(fā)，全部無(wú)便失禁，所依據(jù)即為上述第二、三個(gè)理念［2、3］。許多研究表明：各種肛瘺手術(shù)對(duì)術(shù)后控便能力的影響很難確切評(píng)估，我們認(rèn)為L(zhǎng)IFT的意義在于：對(duì)肛門(mén)括約肌的完全性保留，通過(guò)在括約肌間溝這個(gè)特定的空間進(jìn)行操作，結(jié)扎處理肛瘺管道，達(dá)到消滅病灶且完全不損傷括約肌的目的，因此完全不會(huì)影響術(shù)后控便能力［4］。由于低位及瘺管較短的肛瘺應(yīng)用肛瘺切開(kāi)術(shù)即可獲得滿意效果，所以若將其用于高位肛瘺或者瘺管較長(zhǎng)的肛瘺治療中，意義更大［5］。

LIFT手術(shù)原理是經(jīng)內(nèi)外括約肌間隙解剖出瘺管、近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端曠置，切口予以一期縫合。LIFT術(shù)適用于括約肌間肛瘺、經(jīng)括約肌肛瘺；內(nèi)口明確的肛瘺；瘺道無(wú)感染；瘺管清晰。

一般認(rèn)為，肛瘺復(fù)發(fā)的機(jī)理主要有二：其一是內(nèi)口再次感染；其二是位于括約肌間的慢性感染灶由于受到內(nèi)外括約肌的擠壓而間斷性地閉塞和開(kāi)放，使感染易于在肌間蔓延。LIFT手術(shù)一方面阻止糞便自內(nèi)口入侵的途徑，另一方面直接結(jié)扎清除了括約肌間溝的慢性病灶。因此對(duì)于內(nèi)口的處理，報(bào)道的做法比較一致，即嚴(yán)密縫合關(guān)閉內(nèi)口，對(duì)于外口及其周?chē)M織的處理，歸納起來(lái)大致兩種方法：①搔刮管道，引流通暢；②挖除或敞開(kāi)外口及周?chē)M織。對(duì)于切口的處理，A Rojanasakul的做法是將肌間溝兩側(cè)的肌肉緣及皮膚切口均以可吸收線間斷縫合［6］，我們是對(duì)于瘺管的肌間段一期縫合閉口，外口段充分搔刮，保留外口至弧形切口之間的皮膚，術(shù)后清潔換藥。

我院傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線術(shù)是將瘺管切開(kāi)或完整切除，內(nèi)口處用橡皮筋懸掛，通過(guò)橡皮筋的切割作用，逐漸切開(kāi)內(nèi)口，愈合周期平均需要30d，愈合前傷口疼痛劇烈。而LIFT手術(shù)平均愈合時(shí)間15d，極大地減少了患者的住院時(shí)間，又因?yàn)楸M可能地保護(hù)了肛瘺周?chē)钠つw，緩解了患者的術(shù)后疼痛［7］。

對(duì)于2例復(fù)發(fā)的患者，通過(guò)二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)是由于瘺管近端的縫合線脫落或縫合不緊密造成的，二次手術(shù)時(shí)僅在內(nèi)口與弧形切口之間完全切開(kāi)，創(chuàng)面換藥治療后很快痊愈了，而外口段無(wú)需做任何處理。由于LIFT手術(shù)對(duì)肛門(mén)周?chē)M織破壞很小，二次手術(shù)時(shí)解剖結(jié)構(gòu)很清晰。

研究結(jié)果表明：LIFT手術(shù)對(duì)于肛瘺可作為一個(gè)有效的選擇，尤其對(duì)于高位單純性肛瘺優(yōu)勢(shì)更顯著，其最主要的優(yōu)點(diǎn)在于完全性保護(hù)了括約肌，亦符合微創(chuàng)的外科理念，且具有安全性、可重復(fù)性、恢復(fù)周期短等優(yōu)勢(shì)。

［1］Roig JV，Jordan J，Garcia-Armengol J，et al.Changes in Anorectal Morphologic and Functional Parameters After Fistula in Ano Surgery［J］.Dis ColonRectum，2009，52（8）：1462-1469.

［2］李春雨，肛腸病學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2013：110-111.

［3］李春雨，汪建平.肛腸外科手術(shù)技巧［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：221-223.

［4］Jaeob TJ，Perakath B，Keighley MR.Surgieal intervention for anoreetalfistula［J］.Coehrane Database Syst Rev，2010，12：5.

［5］王振軍，宋維亮，鄭毅，等.脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（5）：273-275.

［6］Rojnasakul A.L1FT procedure：a simplified technique for fistula-in.ano［J］.Tech Coloproctol，2009，13（3）：237-240.

［7］Ellis CN.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to rein-force the ligation of the intersphincteric fistula tract（BioLIFTProcedure）for the management of complex anal fistulas［J］.DisColon Rectum，2010，53（10）：1361-1364.