孫國(guó)慶 鄭保良 王艷霞 宋瑞彬

(焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院泌尿外科 河南 焦作 454000)

腎是人體最容易發(fā)生囊腫的器官之一，囊腫起源于腎小管，病變起始為腎上皮細(xì)胞增殖而形成腎小管囊腫擴(kuò)大或微小突出，其內(nèi)積聚了腎小球?yàn)V過(guò)液或上皮分泌液與腎小管相通。最終囊壁形成有液體積聚的孤立性囊，此時(shí)不再與腎小管相通。囊腫早期多無(wú)癥狀，囊腫＞4 cm，腎臟受到壓迫，合并出血、感染、血尿以及高血壓需要手術(shù)處理［1］。手術(shù)方式早期以開(kāi)放手術(shù)腎囊腫去頂減壓術(shù)和腎囊腫穿刺無(wú)水酒精硬化術(shù)為主。隨著腹腔鏡的開(kāi)展，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，逐漸替代了開(kāi)放手術(shù)和腎囊腫穿刺無(wú)水酒精硬化術(shù)。通過(guò)對(duì)收治的75例腎囊腫病例進(jìn)行研究，比較腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)聯(lián)合無(wú)水酒精硬化術(shù)和腎囊腫穿刺無(wú)水酒精硬化術(shù)3種不同方法治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年6月至2014年6月收治的75例腎囊腫作為研究對(duì)象，囊腫均行雙腎增強(qiáng)CT明確診斷為單純腎囊腫，與腎臟集合系統(tǒng)不相通;囊腫為直徑大于4 cm，或者囊腫明顯對(duì)腎臟有擠壓破壞;同側(cè)腰腹部未行手術(shù)治療。本組患者中男50例，女25例;年齡41～78歲，平均年齡48.5歲;囊腫直徑4.0～11.0cm，平均直徑5.8 cm;單側(cè)腎囊腫55例，雙側(cè)20例，單發(fā)60例，多發(fā)15例;合并高血壓34例，冠心病8例，糖尿病8例。75例患者分別采用腎囊腫穿刺無(wú)水酒精硬化術(shù)、腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)和腹腔鏡去頂減壓術(shù)聯(lián)合無(wú)水酒精硬化術(shù)3種不同方法治療，分為穿刺組(20例)、腹腔鏡組(25例)和腹腔鏡聯(lián)合無(wú)水酒精硬化術(shù)組(30例)。3組患者在囊腫直徑、囊腫位置及其他一般資料等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 穿刺組在局麻下進(jìn)行，其余兩組均為氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉。①穿刺組均采用俯臥位，彩超下定位囊腫位置，測(cè)量囊腫的大小，距體表距離，明確穿刺路徑，穿刺路徑避開(kāi)毗鄰重要臟器和大血管。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺定位點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)20G穿刺針，達(dá)腎囊腫腔內(nèi)抽盡囊液，用95%的無(wú)水酒精反復(fù)沖洗囊腫，直至抽出液體從乳白色變?yōu)槌吻搴蟪楸M囊液，最后向囊腔內(nèi)注射10ml無(wú)水酒精保留，囑患者屏住呼吸，快速退出穿刺針，消毒包扎穿刺口，術(shù)畢。②腹腔鏡組采用經(jīng)腹腔或經(jīng)后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。經(jīng)腹腔途徑采用健側(cè)70°臥位，平臍腹直肌旁切口置入10mm Trocar，進(jìn)觀察鏡，取腋前線平臍處和鎖骨中線肋緣下切口，分別置入12 mm Trocar，超聲刀鏡下操作，切開(kāi)側(cè)腹膜，打開(kāi)腎周筋膜和脂肪囊，找到囊腫，距腎實(shí)質(zhì)邊緣5 mm，切除囊壁，將周圍脂肪填塞囊腔，用Hemolock將脂肪和剩余囊壁固定。經(jīng)后腹腔途徑，常規(guī)3通道，置入Trocar和觀察鏡，超聲刀輔助操作，清除腹膜外脂肪，剩余步驟同經(jīng)腹腔途徑。③腹腔鏡去頂減壓術(shù)聯(lián)合無(wú)水酒精硬化術(shù)組，均采用后腹腔鏡途徑，方法同上先找到囊腫，注意動(dòng)作輕柔，保證囊腫壁的完整性，將囊腫完全暴露后，從Trocar旁進(jìn)18G穿刺針，進(jìn)入囊腫內(nèi)，用無(wú)水酒精反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清亮，拔出穿刺針，剩余步驟同上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后半年復(fù)診，穿刺組有8例囊腫未消失，腹腔鏡組有1例復(fù)發(fā)，腹腔鏡聯(lián)合穿刺組囊腫消失，無(wú)復(fù)發(fā)。3種治療方法綜合比較見(jiàn)表1。穿刺組治療費(fèi)用及住院天數(shù)最少，復(fù)發(fā)率最高，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腹腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合硬化組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組患者治療費(fèi)用、住院天數(shù)和術(shù)后第1天引流量比較

3 討論

腎囊腫是泌尿外科常見(jiàn)的良性腫瘤，有較高的發(fā)病率，囊腫直徑＞4 cm，或囊腫為內(nèi)生性，位于皮質(zhì)深處，即使小囊腫也會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)有明顯壓迫，影響腎臟的排泄功能，造成腎功能的慢性損害，合并出血、感染，可有發(fā)熱、腰部脹痛，囊腫巨大時(shí)會(huì)引起高血壓［2］。大多數(shù)腎囊腫為體檢彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般為圓型、橢圓形，囊內(nèi)無(wú)回聲，邊界清晰。增強(qiáng)CT可明確診斷，囊腫CT值接近于零，延遲相可發(fā)現(xiàn)囊腫與集合系統(tǒng)是否相同，復(fù)雜腎囊腫需要IVP檢查，了解腎臟的排泄功能，以及囊腫與腎臟的關(guān)系。尤其要與囊性腎癌相鑒別，囊性腎癌又稱囊腺癌，病理特點(diǎn)為囊壁和囊間隔有腫瘤細(xì)胞覆蓋，CT、MRI對(duì)囊性腎癌診斷率低，無(wú)特異征象，若囊腫成多房、囊腫邊界不規(guī)則、囊間隔增厚、囊腫壁有腫塊影和血性囊液［3］，要引起重視，術(shù)中要快速活檢明確診斷，可一期行根治腎切除術(shù)，以免誤診延誤治療。若囊腫較小，＜4 cm或腎實(shí)質(zhì)、腎盞無(wú)明顯受壓、無(wú)感染、出血、腰痛，可暫不治療，定期復(fù)查彩超，動(dòng)態(tài)觀察囊腫變化。穿刺硬化術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、花費(fèi)少，但是復(fù)發(fā)率較高［4］，可應(yīng)用于老年體弱、無(wú)法耐受手術(shù)以及不愿意行其他手術(shù)的患者［5］。開(kāi)放手術(shù)隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，由于其創(chuàng)傷大、花費(fèi)多、住院時(shí)間長(zhǎng)，與腹腔鏡相比有明顯的劣勢(shì)。腹腔鏡去頂減壓術(shù)是現(xiàn)階段腎囊腫的首選治療［6］，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，取得很好療效。本組研究加入一組腹腔鏡去頂減壓術(shù)聯(lián)合無(wú)水酒精硬化組，集中了腹腔鏡和穿刺的優(yōu)點(diǎn)，花費(fèi)、住院時(shí)間與單純腹腔鏡手術(shù)相比無(wú)差異，但其術(shù)后引流量和復(fù)發(fā)率略有優(yōu)勢(shì)，但是此種治療方法僅限于后腹腔鏡方式手術(shù)，經(jīng)腹腔方式手術(shù)考慮無(wú)水酒精對(duì)腸道影響不建議應(yīng)用。

總之，腎囊腫手術(shù)有不同的治療方法，應(yīng)根據(jù)患者具體病情做到個(gè)體化治療，達(dá)到最好的效果。

［1］任選義，張雪培，劉建華，等.帶蒂脂肪瓣填塞固定在腹腔鏡腎囊腫去頂手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(13):2120－2122.

［2］邊琪，王韋，王海峰，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)與后腹腔鏡下去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的比較［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(9):946－948.

［3］李國(guó)洪.3種不同手術(shù)方法對(duì)單純性腎囊腫患者功能的影響［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，13(2):1663.

［4］Shao Q，Xu J，Adams T，et al.Comparison of aspiration Seleroth erapy versus laparoseopic decorlication in management of symptomatic simple renal cysts［J］.J Xray Sci Technol，2013，21(3):419 －428.

［5］Agarwal M M，Hemal A K.Surgical management of renal cystic disease［J］.Curr Urol Rep，2011，12(1):3 － 10.

［6］劉定益，王建，張翀宇，等.3種不同治療方法治療單純性腎囊腫的比較［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(2):202 －203.