葉勝云邢孟艷

工作單位：1 475200河南省開封市杞縣婦幼保健院　　2 450000河南省人民醫(yī)院

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兇險性前置胎盤手術(shù)治療22例臨床分析

葉勝云1邢孟艷2

工作單位：1 475200河南省開封市杞縣婦幼保健院2 450000河南省人民醫(yī)院

【摘要】目的 探討兇險性前置胎盤的手術(shù)治療及母兒并發(fā)癥防治。方法 回顧性分析2010年10月至2014年10月22例兇險性前置胎盤患者臨床資料。結(jié)果 22例患者中21例剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血18例，并發(fā)胎盤植入12例，并發(fā)胎盤早剝1例，行子宮全切術(shù)10例，子宮次全切除術(shù)3例，均保留雙側(cè)附件。介入2例，保守治療保留子宮成功8例。1例陰道分娩，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂行開腹子宮修補(bǔ)術(shù);術(shù)后并發(fā)切口感染2例，繼發(fā)貧血13 例，介入患者并發(fā)肺栓塞1例，均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)痊愈出院；圍生兒23例（含雙胎1 例）中存活20例（86.96%），出現(xiàn)新生兒重度窒息3 例，輕度窒息6 例，圍產(chǎn)兒3例死亡。結(jié)論 兇險性前置胎盤為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥重中之危，發(fā)生洶涌性出血及子宮切除幾率甚高，術(shù)前重視，及時轉(zhuǎn)診至有條件綜合醫(yī)院，做好一切搶救產(chǎn)婦和新生兒準(zhǔn)備，評估胎盤植入風(fēng)險，把握剖宮產(chǎn)時機(jī)和子宮切除時機(jī)，控制出血，減少并發(fā)癥及母嬰死亡率。

【關(guān)鍵詞】兇險性前置胎盤；手術(shù)時機(jī)；母兒并發(fā)癥防治。

兇險性前置胎盤是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，并發(fā)胎盤植入幾率甚高［1］，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥重中之危，處理不當(dāng)將危及母兒生命。2010年10月至2014年10月（含在河南省人民醫(yī)院進(jìn)修期間）筆者就收治的兇險性前置胎盤22例，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

22例患者年齡20～42歲，平均（29.6±1.9）歲，孕周28～40周，平均（36.9±1.7）周，均有剖宮產(chǎn)史，孕次2～7次，平均3次，產(chǎn)次1～3次，平均1.32次，9例以無痛性陰道流血就診，不伴腹痛；2例以陰道出血伴下腹陣痛早產(chǎn)臨產(chǎn)就診，11例無臨床癥狀，經(jīng)產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)，其中完全性前置胎盤8例，部分性10例，邊緣性4例，均符合前置胎盤分類標(biāo)準(zhǔn)［1］。完全性前置胎盤產(chǎn)前出血平均約460 ml、部分性平均約300 ml、邊緣性平均約80 ml；產(chǎn)前繼發(fā)貧血12例，休克1例。22例中胎兒頭位12例，橫位4例，臀位6例；其中單胎21例，雙胎1例。

1.2治療方法

充分認(rèn)識兇險性前置胎盤之高危，及時轉(zhuǎn)診至有救治條件的綜合醫(yī)院，完善術(shù)前檢查備血等準(zhǔn)備。對于孕齡≤36周的前置胎盤母兒狀況允許患者采用期待療法盡量延長孕周，包括臥床休息、抑制子宮收縮、促胎兒肺成熟等對癥支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測胎兒及從孕婦陰道出血情況；對>孕36周，未發(fā)動宮縮前經(jīng)促胎肺成熟3天首選擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組18例孕28～36周行期待療法，平均延長胎齡20.5天；期待過程中如陰道反復(fù)出血和出血量多，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)果斷剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2　結(jié)果

22例患者中期待治療18例擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，3例急診手術(shù)（含2例期待治療患者病情變化），共21例行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血18例，行子宮全切術(shù)10例，子宮次全切除術(shù)3例，均保留雙側(cè)附件。介入2例，保守治療保留子宮成功8例。1例邊緣性前置胎盤早產(chǎn)臨產(chǎn)患者經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)子宮破裂行開腹子宮修補(bǔ)術(shù);術(shù)中術(shù)后診斷胎盤植入12例，術(shù)前經(jīng)彩超及核磁共振成像檢查考慮合并胎盤植入僅1例，余均術(shù)中及術(shù)后確診，其中2例侵及膀胱，同行膀胱修補(bǔ)成形術(shù)，11例產(chǎn)前未診斷。術(shù)中出血統(tǒng)計在800～7200 ml之間，胎兒娩出瞬間出血超過2000 ml者15例，均有相應(yīng)血制品輸入。術(shù)后并發(fā)切口感染2例，繼發(fā)貧血13 例，介入患者并發(fā)肺栓塞1例，均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)痊愈出院；圍生兒23例（含雙胎1例）中存活20例（86.96%），出生體重<2000 g者3例，2000～2500 g者12例，>2500 g者8例；早產(chǎn)兒14例，約占60.87%。新生兒窒息（1 min Apgar評分≤7分）9例，新生兒重度窒息3 例，輕度窒息6 例，圍產(chǎn)兒3例死亡于新生兒窒息及早產(chǎn)。

3　討論

近30年，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，計劃生育政策改變，二胎生育高潮來臨，兇險性前置胎盤，胎盤植入有逐年增加趨勢?；仡櫽^察資料，患者均有剖宮產(chǎn)史，且多數(shù)并有流產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)及流產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜及肌層，增加再次妊娠發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險；剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率和危險性越高，降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防之關(guān)鍵。對有剖宮產(chǎn)史孕婦應(yīng)積極孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，做到醫(yī)患雙方充分認(rèn)識和足夠重視，應(yīng)盡早住院，積極期待療法，盡量延長孕周，提高圍生兒存活率、宮縮發(fā)動前剖宮產(chǎn)術(shù)是處理兇險性前置胎盤和降低母兒病死率的關(guān)鍵。觀察組發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血18例，嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量大于或等于1000 ml或伴有休克［2］，一旦發(fā)生兇險性前置胎盤，尤其是合并胎盤植入，胎兒娩出前瞬間大量出血可危及母子生命，術(shù)前應(yīng)充分評估，取腹部縱切口，分離盆腔粘連，充分暴露手術(shù)視野，盡量避開迂曲怒張血管區(qū)域及胎盤，做好新生兒搶救準(zhǔn)備，胎兒娩出后立即子宮肌壁注射宮縮劑，對于出血多者行人工剝離胎盤，剝離面血竇開放可選擇凝血酶明膠海綿壓迫、紗布填塞或局部縫扎止血，并發(fā)胎盤植入或活動性出血無法糾正者可止血帶套扎子宮血管下行子宮次全切或全切術(shù)，對強(qiáng)烈要求保留子宮及生育功能的年輕孕產(chǎn)婦，術(shù)前做好介入準(zhǔn)備也是搶救成功關(guān)鍵。總之對待這類人群，要規(guī)范管理，及時轉(zhuǎn)診，術(shù)前備血，備消毒止血帶，建立多條靜脈通路，頸靜脈插管，充分醫(yī)患溝通，做好術(shù)中子宮切除準(zhǔn)備和備選方案準(zhǔn)備，把握好手術(shù)指征，不過度，不猶豫，果斷快速把握手術(shù)時機(jī)，積極挽救孕產(chǎn)婦生命盡可能將傷害和損失降到最低。

雖目前B超診斷前置胎盤安全、無創(chuàng)，經(jīng)腹部超聲聯(lián)合會陰超聲安全、方便、診斷明確［3-4］，MRI增強(qiáng)掃描對胎盤植入具有特異性，但在基層醫(yī)院，對合并有胎盤植入術(shù)前診斷尚需進(jìn)一步提高，充分認(rèn)識，并且需要超聲影像等多學(xué)科共同配合。

參考文獻(xiàn)

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Dangerous Placenta Previa Surgery Treatment of 22 Cases of Clinical Analysis

YE Shengyun1XING Mengyan21 The maternal and child health care hospital of Qixian Count of Kaifeng in Henan province，Kaifeng 475200，China；2 Henan Provincial People's Hospital，Zhengzhou 450000，China

【Abstract】

Objective To study the surgical treatment of placenta previa dangerous sex and mother son complications prevention.Methods A retrospective analysis in October 2010 to October 2010 clinical data of 22 patients with placenta previa dangerous sex.Results 21 cases of cesarean section in 22 patients，severe postpartum hemorrhage 18 cases，12 cases were complicated with placenta increta，1 case was complicated with placental abruption，line the uterus，10 cases were all cut method，uterus resection of all 3 cases，all keep attachment on both sides.In 2 cases，conservative treatment of 8 cases of uterus success.1 case of vaginal delivery，postpartum found broken line open and repair the uterus;Postoperative concurrent incision infection in 2 cases，secondary anemia in 13，intervention patients complicated with pulmonary embolism in 1 case，both by treatment of recovered better treatment;Wai begat 23 cases （including twins 1）live in 20 cases （86.96%），neonatal severe asphyxia （3 cases），6 cases mild asphyxia，perinatal death in 3 cases.Conclusion Dangerous sex the risk of placenta previa for obstetric complications，turbulent hemorrhages and hysterectomy rate is very high，preoperative seriously，timely referrals to conditional general hospital，get everything ready to save maternal and newborn，assess the risk of placenta implantation，grasp the cesarean delivery timing and hysterectomy，control of bleeding，reduce complications and maternal and infant mortality.

【Key words】Placenta previa dangerous sex，Operation time，Mother complications prevention

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.114

【中圖分類號】R714.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）12-0141-02