王艷653100云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院急診科

關(guān)注老年人在危重癥中腎上腺皮質(zhì)功能不全問題

王艷
653100云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院急診科

社會人口老年化，老年患者增加，而老年人因耐受力及應(yīng)激力下降。在患有危重癥時，容易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，這是必須警惕的問題。需要早診斷，早治療，才能提高在危重癥中的救治力，降低死亡率。

老年人；危重癥；腎上腺皮質(zhì)功能不全

關(guān)注老年人在危重癥中的腎上腺皮質(zhì)功能不全問題，可以提高我們的整體救治力，降低死亡率。

腎上腺皮質(zhì)功能不全的病理生理

從病理生理學(xué)的角度來看，感染、疼痛和創(chuàng)傷等內(nèi)、外源性刺激都可能誘發(fā)機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，進而刺激促腎上腺激素的釋放以及血中糖皮質(zhì)激素濃度的增高，這是機體適應(yīng)和抵御疾病，維持各系統(tǒng)器官功能正常以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要保證。現(xiàn)已認(rèn)識到危重癥患者在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的相對腎上腺皮質(zhì)功能不全或外周糖皮質(zhì)激素抵抗現(xiàn)象可能是宿主全身性炎性反應(yīng)和組織損傷進行性加重的原因，并對疾病的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重大影響；老年人因生理特性，其機體儲備功能低下，適應(yīng)能力下降，對刺激的反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致老年人在危重癥中的死亡率很高[1]，其中一部分死亡患者可能就是因腎上腺皮質(zhì)功能不全加重原發(fā)疾病或直接導(dǎo)致的，所以我們在治療老年患者時必須時刻警惕是否合并有該疾病，要對該疾病臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療非常熟悉，才能減少漏診。

腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床表現(xiàn)

腎上腺皮質(zhì)功能不全由于多種的臨床表現(xiàn)曾被描述為“無情的非特異性偽裝大師”，可以存在應(yīng)激時出現(xiàn)輕度的身體不適癥狀及血流動力學(xué)不穩(wěn)；老年危重癥患者可能因耳聾、記憶力減退、意識混亂等使采集病史困難，而且因免疫力下降導(dǎo)致病情發(fā)展較快，增加了腎上腺皮質(zhì)功能不全及危象的診斷的困難；但如果出現(xiàn)下列臨床征象者，我們應(yīng)當(dāng)提高腎上腺皮質(zhì)功能不全及危象的診斷意識[2]：①既往有糖皮質(zhì)激素治療史，或有類似“庫興”特征者；②低血壓伴有慢性消耗和軟弱者；③有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱，脫水，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化道癥狀，以及淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、精神恍惚等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，特別是癥狀出現(xiàn)在有結(jié)節(jié)、腫瘤、ARDS、多種內(nèi)分泌缺陷疾病、白癜風(fēng)和使用可能引起腎上腺皮質(zhì)功能不全藥物等病史者；④高血鉀、低血鈉、特別是存在腎功能障礙者；⑤低血壓伴有低血糖或嗜酸性細胞增多；⑥低血壓伴有皮膚色素沉著，或女性伴有腋、陰毛稀疏者；⑦已處于休克，對積極液體復(fù)蘇和血管活性藥物抗休克反應(yīng)較差的患者；特別提醒的是，有經(jīng)驗的醫(yī)生在知道患者過去的1年里有服用5mg強的松＞2周時，都會考慮到腎上腺皮質(zhì)功能不全。

需警惕腎上腺皮質(zhì)功能不全的輔助檢查結(jié)果

老年患者在有下列實驗室檢查結(jié)果時，也要時刻警惕腎上腺皮質(zhì)功能不全問題：①血常規(guī)檢查：與感冒相關(guān)的白細胞總數(shù)升高，淋巴細胞及嗜酸性細胞增多，與脫水相關(guān)的血液濃縮現(xiàn)象；②血生化檢查：電解質(zhì)紊亂的患者表現(xiàn)為低血鉀或高血鉀癥、低血鈉、低血糖、血尿素氮輕度增高、輕度酸中毒；③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q-T間期可延長；但目前篩選本病的標(biāo)準(zhǔn)方法是ACTH實驗。

腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀及體征是非特異性的，不易識別，特別在老年患者發(fā)生危重癥時，因多器官功能減退，更是加重了診斷的困難性；但如不及時識別、診斷和積極處理，可能迅速進入腎上腺功能危象，危及生命而導(dǎo)致死亡。所以，早期診斷，并快速補充腎上腺皮質(zhì)激素至關(guān)重要，這就需要我們加強對腎上腺皮質(zhì)功能不全這個疾病的關(guān)注，特別是老年患者發(fā)生危重癥時，要時刻警惕該疾病的診斷及治療。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：219-220.

[2]中華醫(yī)學(xué)會.重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：296-303.

Attention on the problem of adrenal insufficiency in elderly patientsw ith critically illness

Wang Yan
DepartmentofEmergency,the TraditionalChinese Medicine HospitalofYuxiCity,Yunnan Province 653100

Because of the issue ofan aging population in society,the elderly patients increased,in addations,as the elderly people always have decreasing in tolerance and stress,so adrenal insufficiency easily occurred in elderly patientswith critically illness, this problem must be vigilant,and need to early diagnosis,early treatment,in order to improve the treatment capacity in critical disease,and reduce themortality rate.

Elderly people；Critically illpatients；Adrenal insufficiency

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.33