老年股骨粗隆間骨折的治療分析

魏長(zhǎng)月 葛東江 綦 江 任志勇

目的探討治療老年粗隆間骨折的新方法和經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)31例老年粗隆間骨折患者［平均年齡（75.2±11.5）歲］，分別采用骨牽引5例，手術(shù)治療26例，其中DSH鋼板系統(tǒng)固定4例，股骨近端鎖釘板固定6例，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定16例。結(jié)果骨折均獲愈合，無(wú)死亡，平均住院日牽引組（46±5.3）d，手術(shù)組（16±6.8）d，總體滿(mǎn)意率牽引組75.0%，手術(shù)組92.5%。結(jié)論對(duì)老年股骨粗隆間骨折主張積極的手術(shù)治療，利于骨折穩(wěn)定，早期鍛煉，功能恢復(fù)，縮短住院日，有效地預(yù)防致命性并發(fā)癥，降低死亡率，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)是較理想的首選材料。

粗隆間骨折；內(nèi)固定；手術(shù)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折之一，骨質(zhì)疏松是引起老年人股骨粗隆間骨折的主要原因，股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折后極少不愈合，但交易發(fā)生髖內(nèi)翻影響功能，由于高齡患者長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥較多，保守治療已逐漸被放棄，目前早期手術(shù)治療已被廣泛接受，它減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者可早期下床活動(dòng)，有利于肢體功能的恢復(fù)，但目前手術(shù)方法較多，各有利弊，作者就近年常用的幾種方法進(jìn)行比較，認(rèn)為PFNA固定系統(tǒng)固定是治療老年人股骨粗隆間骨折的較好的方法之一。

1 資料與方法

本組31例，男性19例，女性12例，年齡60～90歲，平均年齡（75.2±11.5）歲。左側(cè)骨折21例，右側(cè)10例，車(chē)禍致傷9例，跌傷22例。按Evans分類(lèi)方法［1］，Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型17例。有冠心病、糖尿病、老年性慢性支氣管炎、肺氣腫等一種或多種疾病者21例，占67.7%。治療方法，傳統(tǒng)骨牽引5例，手術(shù)治療共26例，其中DSH鋼板系統(tǒng)固定4例，股骨近端鎖釘板固定6例，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定16例。住院時(shí)間，牽引組14～71 d，平均（46±5.3）d，手術(shù)組10～27 d，平均（16±6.8）d。治療效果，骨折均獲愈合，恢復(fù)生活自理能力，未發(fā)生死亡病例。存有不同程度的髖內(nèi)翻，跛行牽引組2例，手術(shù)組3例，總體滿(mǎn)意率牽引組75.0%，手術(shù)組92.5%。手術(shù)組沒(méi)有發(fā)生感染及其他并發(fā)癥、其中DSH鋼板系統(tǒng)固定和股骨近端鎖釘板固定共10例，在床上活動(dòng)肢體時(shí)間為術(shù)后7～10天，平均下地時(shí)間5～6周，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定16例，在床上活動(dòng)肢體時(shí)間為術(shù)后3～7 d，平均下地時(shí)間3～4周。

2 討論

2.1 骨折特點(diǎn)與治療方法選擇

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于年齡較高的患者，由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨上端是早發(fā)和多發(fā)的部位之一，骨質(zhì)量差，抵抗各種應(yīng)力能力低下。從生物力學(xué)上分析粗隆部受內(nèi)收、外展、屈、伸和旋轉(zhuǎn)多肌群各種應(yīng)力的作用較大，因此，稍加外力就容易發(fā)生骨折，甚至產(chǎn)生粉碎性骨折，本組多數(shù)患者受傷原因都是跌傷，直接暴力并不大，但Ⅳ型骨折有17例，占54.8%。但是隨著交通運(yùn)輸事業(yè)發(fā)展，各種原因造成車(chē)禍致傷的患者也有增多趨勢(shì)。而且損傷程度嚴(yán)重，甚至造成其他臟器部位多發(fā)性損傷，無(wú)論對(duì)全身性及骨折的治療都帶來(lái)復(fù)雜性和難度，處理不當(dāng)，死亡率可增高。本組在診斷和治療方法，在并發(fā)癥防治方面，都注意到老年人的特點(diǎn)，因此，未發(fā)生死亡病例。

本組患者的另一特點(diǎn)是多伴有一種或多種老年性疾病。由于年紀(jì)增大，臟器功能低下，存在多種老年性疾病的情況并不少見(jiàn)。除了老年病的診治困難外，由于抵抗力低下，骨折創(chuàng)傷，可以加重老年病的病情發(fā)展和誘發(fā)其他臥床并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)、麻醉都增加了風(fēng)險(xiǎn)。雖有報(bào)道用骨牽引治療效果好［2］，但臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生肺炎壓瘡等臥床并發(fā)癥，甚至威脅生命安全。骨折的復(fù)位效果不如手術(shù)組，不能早期活動(dòng)，傷肢功能恢復(fù)慢，對(duì)社會(huì)、家庭都增加負(fù)擔(dān)，而手術(shù)組住院時(shí)間短，床位周轉(zhuǎn)快，與醫(yī)院管理目標(biāo)一致。術(shù)后患者可早期活動(dòng)，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，功能恢復(fù)較好。雖然高齡患者多有老年病，但此類(lèi)骨折本身就多發(fā)于老年人，越是臥床，并發(fā)癥越多。因此，更應(yīng)采取手術(shù)的積極態(tài)度［3］，以解放牽引被動(dòng)體位帶來(lái)的生活不便和相繼而來(lái)系列問(wèn)題。年齡大不是禁忌癥，本手術(shù)組年齡有的高達(dá)86歲，只要患者經(jīng)過(guò)術(shù)前認(rèn)真檢查準(zhǔn)備，在術(shù)前抓緊必要的內(nèi)科治療，相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)中麻醉科密切監(jiān)護(hù)，術(shù)中吸氧，早輸血，多可以完成手術(shù)治療。隨著技術(shù)水平提高，醫(yī)療設(shè)備的改善，手術(shù)成功率大大提高，死亡率減少［4-5］。本組無(wú)1例發(fā)生死亡。

2.2 DSH鋼板系統(tǒng)固定及股骨近端鎖釘板固定的應(yīng)用體會(huì)

手術(shù)內(nèi)固定的方法諸多，如以前對(duì)Ⅰ、Ⅱ型骨折用集束螺紋釘或Ender氏釘固定，亦有用髓內(nèi)針固定，方法較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，但固定不夠牢靠，發(fā)生髖內(nèi)翻的機(jī)會(huì)較多。DSH鋼板系統(tǒng)固定具有雙向滑槽加壓作用，股骨近端鎖釘板也可預(yù)防髖內(nèi)翻，是一種較好的內(nèi)固定材料?；颊咴谧倒苈樽硐?，取大腿外上段切口，顯露骨折部位，復(fù)位后從粗隆下3 cm處進(jìn)針，朝股骨頭頸方向打入導(dǎo)針，X線(xiàn)透視證實(shí)準(zhǔn)確后，放置DSH鋼板系統(tǒng)，用絞刀順導(dǎo)針擴(kuò)大頭頸段的釘槽，絲維擴(kuò)大后擰入股骨頸內(nèi)的主釘釘，盡快固定鋼板，對(duì)股骨近端鎖釘板，透視下復(fù)位理想后可直接固定鋼板。其不足之處為，切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。

2.3 PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定的應(yīng)用體會(huì)

PFNA固定系統(tǒng)固定屬于髓內(nèi)固定，方法較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，固定牢靠，但術(shù)中使用X線(xiàn)較大。麻醉成功后，在牽引床給牽引復(fù)位，透視下復(fù)位滿(mǎn)意后，取大腿外上段切口，顯露大粗隆頂部，將專(zhuān)用導(dǎo)針有粗隆頂部進(jìn)入骨髓腔，然后擴(kuò)髓，植入髓內(nèi)釘，然后利用專(zhuān)用工具打入股骨頸及遠(yuǎn)端的固定釘，X線(xiàn)透視證實(shí)準(zhǔn)確后，沖冼切口，放負(fù)壓引流，閉合切口。應(yīng)用PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)固定的主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）手術(shù)損傷較小，外側(cè)切口組織結(jié)構(gòu)少，操作簡(jiǎn)單，出血少。（2）固定牢靠，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)符合股骨上段的頸干角標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的機(jī)會(huì)較少。（3）并發(fā)癥少。此方法固定牢固，可早期活動(dòng)，大大減少了長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的一系列并發(fā)癥，是目前公認(rèn)的治療老年股骨粗隆間骨折的較好的方法之一。

［1］劉永剛，裴國(guó)獻(xiàn)，王丹，等. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans-Jensen分類(lèi)數(shù)字化模型的建立及意義［J］. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29（10）: 2088-2090.

［2］郭玉芳，林文. 老年性股骨骨折的骨牽引治療效果觀(guān)察及護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（29）: 79-80.

［3］余金結(jié)，尹海建，楊榮，等. 股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折［J］. 創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（3）：268.

［4］Manoli A. Malassembly of the siliding screwplate device［J］. J Trauma，1986，26（10）: 916-922.

［5］張磊，吳震東，劉丹，等. 閉合復(fù)位Gamma釘治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）: 60-61.

The Treatment of Femoral Intertrochanteric Fracture Analysis

WEI Changyue GE Dongjiang QI Jiang REN Zhiyong People's Liberation Army 89 Hospital in Weifang City and All the Traumatic Orthopedic Research Institute，Weifang 261021，China

ObjectiveTo explore the new treatment for senile intertrochanteric fractures and experience.Methods31 cases of elderly patients with intertrochanteric fracture were treated with bone traction in 26 cases，11.5 cases were treated with bone traction，4 cases were treated with DSH，75.2 cases were fixed with system，6 cases were fixed with proximal femoral locking screws，16 cases were fixed with PFNA.ResultsFracture healing are，without death，average hospitalization days of traction group（46±5.3）days，operation group（16±6.8）days，overall satisfaction pulling group 75.0%，scores of 92.5%.ConclusionThe elderly femoral intertrochanteric fracture surgery for positive conducive to stable fractures，the early exercise，functional recovery，shorten such confinement，effectively prevent fatal complications and reduce mortality，PFNA intramedullary fixation system is the ideal choice for material.

Intertrochanteric fracture，Internal fixation，Surgery

R683

B

1674-9316（2015）28-0048-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.28.035

261021 濰坊，解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所