屠偉文

江蘇省蘇州市中西結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科（215101）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是我國育齡女性普通采取的避孕方法［1］。隨著IUD的廣泛使用，種類日益繁多，常見并發(fā)癥如變形、斷裂、嵌頓、殘留、移位等發(fā)生率也呈上升趨勢，從而導(dǎo)致取器困難病例相應(yīng)增加［2］。如果盲目操作或處理不當(dāng)，不僅會增加婦女的痛苦，且IUD脫落、斷裂、殘留可能造成子宮損傷、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，以往多借助B超或X線術(shù)前定位，但效果不理想［3］。本文對首次常規(guī)取器失敗或IUD殘留者，采用術(shù)前B超定位、術(shù)中行宮腔鏡直視下B超監(jiān)視取出嵌頓IUD，術(shù)后再次B超復(fù)診確定無殘留，抗生素常規(guī)治療的方法取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料

2014年6月～2015年6月來本院首次常規(guī)取器失敗或IUD殘留為研究對象，年齡45.0±6.5（40～60）歲；絕經(jīng)65例（72.2%），絕經(jīng)時間6.0±1.9（1～10）年；放置IUD 18.8±6.6（1～35）年；IUD類型：T型環(huán)32例，金屬圓環(huán)40例，愛母環(huán)15例，母體樂3例。手術(shù)原因：IUD嵌頓24例，宮腔粘連或息肉導(dǎo)致難以取出20例，常規(guī)取器術(shù)后IUD斷裂12例；IUD變形10例，常規(guī)手術(shù)未探及到IUD 5例，IUD殘留19例。所有研究對象均經(jīng)婦科、血常規(guī)凝血功能和心肺功能等檢查，無手術(shù)及宮腔鏡診治禁忌證。有合并內(nèi)科疾患者均先治療并控制合并癥。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

首次取器失敗者頓服4mg尼爾雌醇，并于1～2周后再次取IUD。術(shù)前準(zhǔn)備：詳細(xì)查閱以往取器失敗病歷，常規(guī)婦科檢查，白帶常規(guī)檢查，若有生殖系統(tǒng)炎癥存在則應(yīng)積極抗炎及排除術(shù)中麻醉及手術(shù)禁忌。再次行盆腔B超或者X線檢查，必要時行CT掃描，以確定IUD形態(tài)及位置。未絕經(jīng)婦女選擇月經(jīng)干凈后3～7d手術(shù)，術(shù)前3天禁止性生活；絕經(jīng)婦女除外陰道不規(guī)則流血者均無時間限制。對宮頸萎縮嚴(yán)重堅硬者，于術(shù)前6h將400μg米索前列醇放置于宮頸后穹隆軟化宮頸，防止手術(shù)擴(kuò)宮頸操作引起機(jī)械性損傷。

1.3 取器方法

取膀胱截石位并行丙泊酚靜脈麻醉。擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮頸、放入宮腔鏡，并通過液體膨?qū)m泵裝置注入生理鹽水。觀察、確定子宮的位置、形狀，確定有無子宮肌瘤、宮腔粘連等病變。隨后結(jié)合B超定位觀察IUD位置、形態(tài)以及嵌頓、斷裂、殘留等問題，評估并制定取器手術(shù)計劃。對未形變、少部分嵌頓于子宮肌層的IUD盡量使用節(jié)育環(huán)鉤取出；嵌頓而不能直接取出者，將節(jié)育環(huán)牽拉至宮頸口后將其剪斷牽出；若節(jié)育環(huán)斷裂或殘留，則應(yīng)在宮腔鏡直視下用蟹爪鉗夾住節(jié)育環(huán)游離端，圓形完整環(huán)可先剪斷、拉直后再輕輕抽出，與宮腔鏡一同退出宮腔，可重復(fù)進(jìn)行，直至徹底取凈。對于嵌頓子宮肌層或內(nèi)膜下的IUD，鏡下刮匙輕輕刮除周圍的內(nèi)膜組織及肌層組織，盡量暴露IUD后采用異物鉗取出。合并宮腔粘連者以電切環(huán)解除粘連、充分剝露IUD，并采用合適手術(shù)器械進(jìn)行鉗取；在B超監(jiān)測下用針狀電極切開節(jié)育環(huán)周圍的肌層，然后取出IUD。對高度懷疑IUD大部嵌入子宮肌層或已異位，不能自宮腔內(nèi)取出者，則需行腹腔鏡手術(shù)［4］。IUD取出后仔細(xì)檢查IUD完整性或殘片的形態(tài)，確定無IUD殘留；常規(guī)抗生素抗炎支持治療。

2 結(jié)果

2.1 取器情況

90例中88例均在宮腔鏡下順利取出，成功率為97.8%。其中，未絕經(jīng)者25例中22例宮腔鏡直視下一次性取出IUD，3例未見IUD或殘片環(huán)，采用宮腔鏡電切環(huán)成功剝離并取出；絕經(jīng)65例中42例宮腔鏡直視下一次性取出，23例未見IUD或殘片環(huán)（12例宮頸或?qū)m腔粘連、IUD扭曲變形4例、無合并癥7例），采用宮腔鏡電切環(huán)剝離并取出21例，1例因IUD斷端深入子宮肌壁太深，考慮電切可引起子宮穿孔和大出血的危險未取，1例在B超監(jiān)護(hù)下行相應(yīng)位置組織剝離后仍未見IUD，考慮外游未取，此2例均借助于B超及CT檢查結(jié)果，立即轉(zhuǎn)為行腹腔鏡手術(shù)取器。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

88例行宮腔鏡取器成功者，手術(shù)時間18.2±5.8（12～43）min；術(shù)中出血量12.4±3.2（5～30）ml；其中聯(lián)合黏膜下小肌瘤摘除術(shù)6例，聯(lián)合行宮腔粘連治療術(shù)8例，聯(lián)合行宮腔息肉摘除術(shù)6例。行宮腔鏡取器成功者術(shù)中無一例大出血、子宮穿孔，但有6例術(shù)中出血較多，術(shù)后給予縮宮素、止血藥治療后好轉(zhuǎn)離院。術(shù)后均在月經(jīng)干凈后1周到門診按時隨診，其中術(shù)后3天停止陰道流血85例，5天停止陰道流血3例；無一例發(fā)燒、腹痛、感染、宮腔粘連等發(fā)生。

3 討論

宮腔內(nèi)放置IUD由于帶器時限過長、子宮因素（宮頸彈性差、絕經(jīng)后子宮萎縮、宮頸變硬或者生殖器先天畸形）［5］、IUD 異常（嵌頓、斷裂、異位等）、放置IUD時間選擇錯誤，以及術(shù)前定位及相關(guān)準(zhǔn)備不夠充分，取器器械運用不當(dāng)?shù)纫蛩鼐茉斐蒊UD取出困難，導(dǎo)致取器失敗，甚至發(fā)生一系列術(shù)后并發(fā)癥［6］。

傳統(tǒng)常規(guī)取器術(shù)由于術(shù)前對IUD的形態(tài)、位置、類型等探查不夠直觀，術(shù)中只能依據(jù)操作者的感覺與經(jīng)驗進(jìn)行，有時難以達(dá)到預(yù)期效果。且傳統(tǒng)方式對嵌頓子宮內(nèi)膜及肌層的殘片和無金屬感的小碎片無法觸及到［7］。而宮腔鏡下能全面直視IUD在宮內(nèi)的位置及形態(tài)，了解其與子宮內(nèi)膜和肌壁的關(guān)系，判斷是否存在嵌頓、外游，有無宮腔粘連等；并可在直視下行取出操作，針對性強，避免盲目操作對子宮內(nèi)膜及宮壁的損傷［8］。若因粘連、肌瘤息肉等造成難以成功取器，可加以微型剪切開覆蓋在IUD上的子宮內(nèi)膜及淺肌層，適當(dāng)情況下可以輔以B超指導(dǎo)，防止子宮穿孔，減少子宮壁的損害［9］。同時還可宮腔粘連、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等并發(fā)癥均可在鏡下直視下一并診治［10］。但宮腔鏡取環(huán)也同時存在一定的手術(shù)風(fēng)險，甚至些許并發(fā)癥，如子宮穿孔，術(shù)中大出血，膨?qū)m破裂等［11］，因此術(shù)中應(yīng)該動作細(xì)致輕柔，考慮周全。主要注意事項包括：①術(shù)前評估：術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查，了解病史，仔細(xì)觀察B超、X線檢查結(jié)果，分析取器失敗原因，選擇合適的手術(shù)器械，提高取出成功率；②取器前宮頸準(zhǔn)備：應(yīng)用雌激素幫助萎縮的陰道子宮組織變軟，增加彈性，利于IUD的取出。③手術(shù)中根據(jù)不同形態(tài)的IUD采取相應(yīng)的手術(shù)方法，避免感染和損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究對IUD取出困難或殘留者采用宮腔鏡下取器成功率達(dá)97.8%，且手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，同時對20例合并宮腔粘連或息肉等一并診治。

綜上所述，宮腔鏡取器術(shù)的直觀操作，準(zhǔn)確可靠，具有較強的實用性和安全性，可以較好的克服常規(guī)取器術(shù)的盲目性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但在行宮腔鏡下取器術(shù)時應(yīng)該制定詳細(xì)的手術(shù)方案，正確選擇手術(shù)器械，最大限度避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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