姚彩華458000河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院

中醫(yī)診斷“陽(yáng)虛證”與嚴(yán)重感染和感染性休克預(yù)后的關(guān)系研究

姚彩華
458000河南鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院

目的：探討傳統(tǒng)中醫(yī)（TCM）“證候”對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行死亡率預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)。方法：收治患者252例，行急性生理、慢性健康評(píng)價(jià)（APACHE）Ⅱ計(jì)分和細(xì)胞因子檢測(cè)，確定感染死亡率的預(yù)測(cè)變量。結(jié)果：APACHEⅡ計(jì)分、陽(yáng)虛和氣虛證、發(fā)熱頻次與非存活顯著相關(guān)。陽(yáng)虛證可作為預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。APACHEⅡ計(jì)分和5種宿主反應(yīng)細(xì)胞因子水平，陽(yáng)虛證與無(wú)陽(yáng)虛證患者之間存在顯著差異。此外，四肢發(fā)涼和脈搏虛弱亦是感染死亡率獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)論：TCM診斷“陽(yáng)虛證”可作為重癥感染患者死亡率的新型預(yù)測(cè)因子。

中醫(yī)診斷；陽(yáng)虛證；感染；感染性休克；死亡率

本研究在嚴(yán)重感染和感染性休克患者使用TCM“證候”診斷，觀察這種診斷方法是否可作為死亡率的早期預(yù)測(cè)因子。研究還探索感染患者APACHEⅡ計(jì)分、宿主反應(yīng)細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-10 （IL-10）和白細(xì)胞介素-18d（IL-18）與死亡率的關(guān)系。此外，研究還探索各種預(yù)測(cè)TCM“證候”的診斷體征預(yù)測(cè)死亡率的性能。這些預(yù)測(cè)性體征可能用于西醫(yī)及時(shí)地識(shí)別死亡風(fēng)險(xiǎn)的感染患者。

資料與方法

重癥感染和感染性休克的TCM“證候”診斷首先，復(fù)習(xí)感染性疾病的TCM“證候”診斷相關(guān)文獻(xiàn)，然后由中醫(yī)專家制定TCM“證候”和患者分類標(biāo)準(zhǔn)，用感染性疾病的分期和分級(jí)。10名中醫(yī)和西醫(yī)專家進(jìn)行多次討論，就TCM的感染疾病的兩種重要理論達(dá)成一致意見(jiàn)，即以《傷寒論》和《溫?zé)嵴摗纷鳛橹行淖h題。專家整合這些理論以概括TCM感染疾病的發(fā)病機(jī)理，通過(guò)感染患者的臨床觀察和SARA治療文獻(xiàn)制定TCM“證候”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最終確定兩種主要類型的TCM“證候”：邪實(shí)證和正虛證。氣分熱證、營(yíng)分熱證和血分熱證是邪實(shí)證的三種TCM證候。正虛證象征感染的晚期，此時(shí)表現(xiàn)為炎性介質(zhì)的過(guò)度表達(dá)，機(jī)體器官多發(fā)功能障礙。最終將氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證定為正虛證的四個(gè)證候。最終，專家小組對(duì)TCM的發(fā)病機(jī)理達(dá)成共識(shí)。

研究設(shè)計(jì)和對(duì)象選擇：研究采用前瞻性觀察方法，以鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房重癥患者作為研究對(duì)象。研究起止時(shí)間：2009年1月-2013年12月。所有患者留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)需要實(shí)施機(jī)械通氣（壓力控制模式）。膠體和晶體液體應(yīng)用、多巴胺或去甲腎上腺素使用，以維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，必要時(shí)使用多巴酚丁胺以維持心指數(shù)4L/（min·m2），低血壓時(shí)（收縮壓＜90mmHg或收縮期血壓較基礎(chǔ)值下降40mmHg）給予常規(guī)復(fù)蘇治療。采集血標(biāo)本和其他可疑感染性材料進(jìn)行微生物分析后。對(duì)所有患者給予廣譜抗生素治療，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果預(yù)防調(diào)整。

資料采集：患者入住ICU后，臨床醫(yī)生采集患者的資料包括：年齡、性別、TCM證候診斷、臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并計(jì)算APACHEⅡ、細(xì)胞因子檢查結(jié)果。環(huán)境溫度控制在24℃。為了使觀察偏差達(dá)到最小，TCM證候診斷的體征由經(jīng)過(guò)中醫(yī)和西醫(yī)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師檢查。觀察患者入住ICU后30d期間的存活或死亡（存活與非存活）。

細(xì)胞因子檢測(cè)：由中心導(dǎo)管采集血液標(biāo)本，立即1500rpm離心10min，分離血漿保存于-80℃。TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18的血漿水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附分析。

結(jié)果

研究對(duì)象特征：共252例感染患者納入研究，142例存活，其中男76例，平均年齡（74.7±11.9）歲，感染性休克118例，重癥感染24例；APACHEⅡ評(píng)分（28.5±7.6）。110例（43.7％）非存活者在入住ICU后（6.6±5.7）d內(nèi)死亡，其中男78例，平均年齡（73.2±16.6）歲；感染性休克102例，重癥感染8例；APACHEⅡ計(jì)分（31.6±7.7）（與存活組比較P＜0.05）。非存活組男性居多，存在更多死亡危險(xiǎn)因素。入住ICU的診斷與死亡率無(wú)關(guān)。主要感染部位為呼吸道、其次是泌尿系統(tǒng)，多數(shù)感染為革蘭陰性細(xì)胞引起。12例患者為腹內(nèi)感染，全部在入住ICU后30d內(nèi)死亡。重癥感染和感染性休克患者之間TCM證候比較，252例感染性疾病患者中，32例診斷重癥感染，220例感染性休克。氣虛證最高（68.3％），其次為陽(yáng)虛證（51.6％）。邪實(shí)型的3種證候位于35.7％～40.5％。血虛證和陰虛證分別為6.3％與4.8％。組間比較TCM證候診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然感染性休克患者營(yíng)分熱證和氣虛證較高。

Study on the relationship between the diagnosis of TCM diagnosis of Yang Xu and the prognosis of severe in fection and septic shock

Yao Caihua
HebiCoalCompany GeneralHospital,Henan 458000

Objective：To explore the forecast and evaluation of TCM diagnosis of Yang Xu formortality of severe infection and septic shock.Methods：252 patients were selected,and they were given acute physiology,chronic health evaluation（APACHE）Ⅱscore and cytokine testing to identify predictors ofmortality of infection.Results：APACHEⅡ score,Yang Xu and Qi Xu,fever frequencywere significantly related to non survival.The Yang Xu can be used as a predictor for prognosis.APACHEⅡscore and 5 kinds of host responded to cytokine levels,the difference existed between Yang Xu syndrome and no Yang Xu syndrome.In addition,the cold limbs and weak pulse were also independent predictors for infection mortality.Conclusion：TCM diagnosis of Yang Xu can beused asa new predictor formortality ofpatientswith severe infections.

TCM diagnosis；Yang Xu syndrome；Infection；Septic shock；Mortality

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.56