夏聰 史建勇 袁利杰 閆楷忠

有限切開錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折體會(huì)

夏聰 史建勇 袁利杰 閆楷忠

目的探討有限切開應(yīng)用錨釘縫合治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效。方法對(duì)收治的34例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者進(jìn)行有限切開應(yīng)用錨釘治療，并進(jìn)行隨訪。結(jié)果2例患者因無法聯(lián)系，未能進(jìn)行隨訪。其余32例患者均獲得6～12個(gè)月隨訪，且X線攝片顯示骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為（9.84±1.27）個(gè)月，總體優(yōu)良率為89.8%。結(jié)論對(duì)于常規(guī)無法處理的肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，應(yīng)用有限切開錨釘縫合的方式能夠增加手術(shù)的成功率，是一種值得推廣的安全方法。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折；有限切開；錨釘；骨折內(nèi)固定

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床上一種常見的肱骨近端骨折類型，且骨折多為肩關(guān)節(jié)急性脫位后造成。由于對(duì)疾病的重視程度不夠，加之治療措施有限，以往對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的復(fù)位常采用保守治療，因此，造成疾病后遺癥的高發(fā)，其中包括岡上肌、岡下肌及小圓肌的長度縮短，肌張力下降，收縮力不強(qiáng)等癥狀[1]，嚴(yán)重者甚至造成肩關(guān)節(jié)外旋、外展活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄，上舉不能，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。根據(jù)Neer分型，當(dāng)骨折塊移位超過1 cm，成角大于45°時(shí)，即定義為有移位的骨折，目前認(rèn)為，移位向后超過10 mm或向上移位超過5 mm的骨折患者就應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。因此，本研究采用有限切開錨釘縫合的方式治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究統(tǒng)計(jì)病例均來自太倉第一人民醫(yī)院骨科2011年11月～2013年1月應(yīng)用有限切開錨釘固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，共34例。其中男12例，年齡18～70歲，平均（50.1±2.3）歲；女 22 例，年齡 19～73 歲，平均（51.2±1.7）歲；骨折部位左肩14例，右肩20例；根據(jù)NEER分型，Ⅰ型30例，Ⅱ型4例。具體受傷情況如下：受傷機(jī)制為車禍12例，騎車跌倒10例，走路滑到10例，高處跌落2例。以上所有骨折患者均為閉合性損傷，且移位度均大于5 mm，其中伴肩關(guān)節(jié)脫位23例，單純骨折11例。全部患者受傷骨折據(jù)手術(shù)時(shí)間不超過1周，并且均符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，排除肱骨外科頸及肱骨小結(jié)節(jié)骨折的肱骨近端骨折的患者，肩胛盂骨折及肩袖損傷及神經(jīng)損傷患者，以及合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性病變的患者。通過術(shù)前常規(guī)行X及CT檢查了解和確診骨折類型及大結(jié)節(jié)粉碎移位情況。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備器材 縫合錨釘采用施樂輝中國醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的末端帶4根不吸收尾線的錨釘。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用常規(guī)麻醉，取仰臥位，患肩墊高30°，肩后方可透視。常規(guī)消毒鋪巾，將患者的上臂充分外旋。沿患者肩關(guān)節(jié)前外側(cè)向下作垂直切口有限切開（長約5 cm），鈍性劈開三角肌，小心分離，避免損傷腋神經(jīng)，清除患處周圍的血腫及肉芽，暴露出骨折斷端和與之相連的肩袖，探查相連部位是否損傷，復(fù)位骨折塊，對(duì)較大的骨折塊進(jìn)行臨時(shí)克氏針固定，較薄或粉碎的骨折塊可先在肩袖處進(jìn)行縫合，使骨折塊包裹在肩袖里，然后用可吸收線縫合并向下牽拉復(fù)位。采用5.0 TWINFIX縫合錨釘，在骨折遠(yuǎn)端三角肌止點(diǎn)處的肱骨前外側(cè)鉆孔，以垂直于肱骨軸線的方向的長徑等分為3段，在骨折的肱骨折面上標(biāo)記出中間的2個(gè)等分點(diǎn)，之后垂直于骨折面分別置入2枚錨釘進(jìn)行縫合[2]。并將錨釘完全埋入肱骨近端內(nèi)，退出帶針錨線，縫線經(jīng)過肩袖相反方向穿出，固定好骨折塊，并向下牽拉復(fù)位。尾線在肱骨大結(jié)節(jié)處作8字打結(jié)固定，同時(shí)對(duì)損傷的肱三頭肌腱以及肩袖組織進(jìn)行修復(fù)，拔出臨時(shí)固定針，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)性測試，確定固定可靠程度，肱骨外旋確定骨折復(fù)位滿意度，反復(fù)沖洗后逐層縫合。術(shù)后用三角巾對(duì)患肢進(jìn)行懸吊，1周后安排肩關(guān)節(jié)的適度運(yùn)動(dòng)，包括鐘擺及圓錐運(yùn)動(dòng)，2周后適度進(jìn)行自主抬肩鍛煉，大約4～6周后，根據(jù)X攝片結(jié)果，進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.3 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)方法 對(duì)患者的隨訪分別在術(shù)后2周、6周、12周和6個(gè)月進(jìn)行，每次檢查均拍攝標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片了解骨折愈合情況，檢查同時(shí)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Neer肩關(guān)節(jié)百分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。疼痛、功能、活動(dòng)度、解剖復(fù)位4個(gè)方面分別評(píng)分：疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖復(fù)位10分；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：＜70分為差，70～79分為可，80～89 分為良，90～100 分為優(yōu)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)均采用stata統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過隨訪分析，其中34例患者共成功隨訪32例，2例患者因聯(lián)系方式變動(dòng)，無法接受隨訪。其余32例患者骨折愈合時(shí)間為6～12個(gè)月，平均（9.84±1.27）個(gè)月。所有患者術(shù)后患肢均無移位，且無傷口感染發(fā)生，總體優(yōu)良率達(dá)89.8%。結(jié)果還顯示，患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能以及解剖復(fù)位四項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，表明治療效果明顯。見表1。

表1 患者Neer分類療效[n（%）]

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肱骨近端較為常見的一種骨折。肱骨大結(jié)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，從解剖結(jié)構(gòu)上來講，肩關(guān)節(jié)遭受外傷時(shí)，特別是當(dāng)外展外旋著地時(shí)，3個(gè)肌肉和肩袖的強(qiáng)烈收縮，極易導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折，從而造成嚴(yán)重的骨折移位[4]。而向上向后移位，則可能造成骨折塊較小，更不利于復(fù)位固定。來自加拿大蒙特利爾的學(xué)者提出一種新的形態(tài)學(xué)分型方式：撕脫型骨折和壓縮型骨折，撕脫型骨折因骨片較小，鋼板內(nèi)固定起來較為困難，所以非常適合錨釘固定[5-6]。而肱骨大結(jié)節(jié)骨折雖然沒有波及肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，骨折片復(fù)位的好壞，可以直接影響到肌肉的長度、張力、彈性以及收縮力的改變，因此，為更好地保護(hù)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋甚至內(nèi)收、后伸功能，錨釘固定都是一種很好的選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，以往對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的復(fù)位大家重視程度都不高，造成骨折塊不能達(dá)解剖復(fù)位的要求，愈合后就導(dǎo)致岡上肌、岡下及小圓肌的長度縮短，肌張力下降，收縮力不強(qiáng)，嚴(yán)重者甚至造成肩關(guān)節(jié)外旋、外展的活動(dòng)受限，上舉不能等[7]。本研究根據(jù)骨折分型，合理地選擇錨釘縫合的方式用來治療，其主要原因?yàn)椋耗壳笆中g(shù)方法多種多樣，固定器也種類繁多，相比較而言撕脫性骨折的形態(tài)多呈粉碎性，骨塊較小，用空心釘及鋼板固定容易造成固定不牢，出現(xiàn)骨折塊的劈裂粉碎，造成骨折受牽拉二次移位。因此，縫合錨釘作為首選固定器材具有以下優(yōu)勢：（1）縫合固定技術(shù)較為成熟，8字縫合對(duì)術(shù)者要求簡單。（2）縫合對(duì)周圍骨質(zhì)損傷小，本實(shí)驗(yàn)采用的施樂輝縫合錨釘，末端帶尾線可更牢固的埋入到肱骨頭中，且體積小，組織相容性好，無需二次取出[8]。（3）縫合固定不僅可以對(duì)抗三角肌向后上的拉力，而且不可吸收線可以長時(shí)間維持骨塊的穩(wěn)定。具有體積小，感染率低的優(yōu)點(diǎn)。但是縫合錨釘也有如下禁忌：（1）部位的注意，要選擇骨塊中央部位，如果位置不佳，極易造成受力不均，出現(xiàn)移位的現(xiàn)象。（2）尾線穿出方向的注意，若線結(jié)未埋入骨膜下，就會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間的切割及摩擦，極易再次損傷肩關(guān)節(jié)。（3）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者因有拔釘?shù)奈ｋU(xiǎn)不適合使用。

治療的相關(guān)注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中盡量減少骨膜的剝離，保護(hù)骨塊血供，盡可能復(fù)位和固定各骨折片，同時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肌腱及肩袖結(jié)構(gòu)。（2）術(shù)后可早期加強(qiáng)被動(dòng)前屈和外旋運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查X線，平根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。（3）肩關(guān)節(jié)的復(fù)位固定應(yīng)注意時(shí)間，這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)最靈活，周圍肌肉韌帶多，復(fù)位固定時(shí)間過長，可導(dǎo)致肌肉粘連，張力下降，韌帶的攣縮等情況，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，采用有限切開錨釘縫合的方式，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療，效果良好，方法安全，且對(duì)骨折愈合、功能恢復(fù)、疼痛減輕，有明顯功效，因此，值得臨床上推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.042

江蘇 215400 太倉第一人民醫(yī)院骨科 （夏聰 史建勇 袁利杰閆楷忠）