許文杰，秦 勇，王琦偉，張 亮，周一心（.上海市第七人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 20037；2.上海市第七人民醫(yī)院副院長辦公室，上海 20037）

肌萎縮側(cè)索硬化癥（Amyotrophic later-nalsclerosis，ALS）是最常見的運動神經(jīng)元病，占運動神經(jīng)元病的80%[1]，全球發(fā)病率在4～6/10萬[2]。其病理特征為脊髓前角細胞和椎體細胞選擇性死亡。臨床上常見上、下運動神經(jīng)元同時受損，如肢體無力、肌肉萎縮為主的下運動神經(jīng)元損害，肌束震顫、肌張力增高、腱反射亢進、巴氏征陽性等上運動神經(jīng)元損害。目前，利魯唑被用于ALS 的治療，但其價格昂貴且不能完全改善患者運動功能，只延長了患者從輕/中度受損到重度/終末病情的時間[3-4]，其不良反應(yīng)包括肌無力、肌痙攣、轉(zhuǎn)氨酶或血壓升高，使其應(yīng)用受到了限制。能否應(yīng)用中醫(yī)藥獨特的治療體系及多樣化的治療手段為ALS 的治療找到新出路，是國內(nèi)外學(xué)者研究的新課題。筆者通過查詢近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，擬對中醫(yī)藥治療ALS的研究進展進行歸納和總結(jié)。

1 辨證論治

1.1 從脾胃論治

脾為后天之本，氣血生化之源。脾主肌肉、四肢，人體的肌肉，靠脾所運化的水谷精微和生化的氣血來營養(yǎng)，以維持其生理活動。脾主升清，四肢的氣血營養(yǎng)輸送，有賴于清陽的充實，若脾氣虧虛，健運失司，清陽不升，則四肢不得清陽之充實而痿軟無力。脾胃互為表里，若素體脾胃虛弱，可導(dǎo)致脾胃受納運化功能失常，氣血津液生化之源不足，氣血虛弱，四肢肌肉、筋脈失于榮養(yǎng)，致肢體痿弱無力，肌肉萎縮?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸勿舄毴￡柮鳌?，強調(diào)脾胃在治療痿癥中的重要作用。謝仁明等[5]的研究認為，補益脾胃是治療ALS 虛證的根本，故提出在治療時應(yīng)當(dāng)健運脾胃、益氣扶正，方用參苓白術(shù)散、補中益氣湯等。鄭玉林等[6]的研究認為，治療ALS 獨取陽明是關(guān)鍵，應(yīng)以扶正補虛為主，祛邪和絡(luò)為輔，依據(jù)病證發(fā)展的不同時期（初期、中期和晚期）運用不同方劑辨證施治。

1.2 從肝脾論治

脾為氣血生化之源，病久情志抑郁，暗耗肝血，繼而影響脾胃運化功能，致脾不足以主四肢肌肉。鄧自耀等[7]依據(jù)“治痿獨取陽明”，結(jié)合“筋痛必當(dāng)舒肝”理論，認為ALS 由于脾胃虛弱及肝血不足引起，治當(dāng)健脾養(yǎng)胃、柔肝養(yǎng)血。其基本方為：黃芪30 g、白術(shù)12 g、黨參15 g、當(dāng)歸15 g、陳皮10 g、熟地黃15 g、白芍12 g、丹參12 g、雞血藤15 g、伸筋草12 g，隨證加味治療11例ALS患者，療效滿意。黃梅等[8]認為，治宜養(yǎng)肝健脾，方用杞菊地黃湯+補中益氣湯加減。

1.3 從肝腎論治

久病陰血暗耗，精血不足，腎精不能化生肝血，又肝主筋，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，致肢體僵硬、肌肉瞤動，加之病久情志抑郁、化火傷陰耗血，水不涵木，肝體失養(yǎng)，肝陽亢逆而致虛風(fēng)內(nèi)動，從而加重患者肢體僵硬、肌肉瞤動諸癥。謝仁明等[5]、錢百成[9]的研究認為，治宜滋養(yǎng)肝腎，清熱柔筋，方用虎潛丸加減。謝仁明等[5]的研究認為，方中的鎖陽溫陽益精；龜板、熟地、白芍滋陰養(yǎng)血；虎骨更為血肉有情之品，滋補肝腎；黃柏、知母清火瀉熱；佐以干姜、陳皮溫中健脾，理氣和胃；共奏滋陰降火、強壯筋骨之功效。ALS在臨床表現(xiàn)中有肌束震顫及舌肌震顫現(xiàn)象，皆由于肝腎不足，精血虧于下，四肢及筋脈失于濡養(yǎng)所致的陰虛風(fēng)動所致，可適當(dāng)加天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)藥。補益肝腎藥物大多較為滋膩，易礙胃，故在配伍時應(yīng)注意顧護脾胃，溫潤相間，以免礙胃生濕，灼傷陰液。李國慶[10]的研究認為，ALS有氣虛、血瘀、脾虛等不同臨床癥狀，主要由于肝腎虧虛（以陰虛為主）導(dǎo)致疾病，治宜滋補肝腎，以虎潛丸為主加減治療。安紅梅等[11]的研究認為，ALS病理機制為肝腎精虧致腦髓失養(yǎng)，主張以補益肝腎進行治療。

1.4 從脾腎論治

金水同源，脾虛可及腎，致脾腎兩虛，也可以素體腎氣不足，不能溫煦脾陽，而脾腎虧虛，致形寒畏冷、肢體痿弱、神疲乏力，而見大肉瘦削，肌肉萎縮。

汪雙雙等[12]的研究認為，ALS 脾腎虧虛是根本的病理機制，虛風(fēng)內(nèi)動、痰淤阻絡(luò)是其表象。主張以健脾益腎為主。方用黃芪30～180 g，五爪龍30～100 g，陳皮5 g，白術(shù)、茯苓、巴戟天、肉蓯蓉各15 g，升麻、柴胡、僵蠶、水蛭各10 g，熟地黃20 g，標(biāo)象辨證施治，隨證加減。雷鵬等[13]的研究認為，ALS因脾腎陽虛所致，治宜健脾補腎，以補中益氣湯加減進行辨證施治。錢百成[9]的研究認為，治以溫補脾腎、助陽化氣，以右歸丸加減。黃梅等[8]的研究認為，治以益氣健脾、溫腎填精，以金匱腎氣丸合四君子湯加減。

1.5 從肝風(fēng)論治

肝腎虧虛，肝血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動致肌肉四肢瞤動。崔遠武[14]的研究認為，ALS 病理機制歸結(jié)于厥陰病“寒熱夾雜，上熱下寒”，即由于厥陰肝風(fēng)內(nèi)動，氣機上逆，陰陽寒熱虛實錯雜所致，可用烏梅丸加減治療。

1.6 從奇經(jīng)論治

陳金亮等[15]的研究認為，ALS 因奇經(jīng)受損、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。創(chuàng)立“扶元起痿，養(yǎng)榮生肌”的治療法，并用自擬肌萎靈注射液和肌萎靈膠囊系列制劑進行治療。王雪飛等[16]研制肌萎靈膠囊，治療240 例ALS 患者，其有效率達85%，顯效率達22.4%，尤其對出現(xiàn)球麻痹即構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳患者，效果更為顯著。

1.7 從絡(luò)病論治

謝仁明等[5]認為，ALS 的病理產(chǎn)物多為淤血阻滯經(jīng)絡(luò)所致，故通常加用活血化瘀、舒筋活絡(luò)之法。根據(jù)葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中指出“久病在絡(luò)，氣血皆窒”，認為ALS的病位在于絡(luò)，常使用通絡(luò)、逐瘀、補虛、扶正之法，用桃紅四物湯佐以全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥物以達搜風(fēng)通絡(luò)之功，再予以益氣養(yǎng)血扶正之品。錢百成[9]的研究也認為，久病入絡(luò)，當(dāng)選用全蟲、水蛭、蜈蚣等蟲類藥以搜筋剔絡(luò)，因為“蟲以動其瘀”。

1.8 從毒、濕、瘀論治

謝仁明等[5]認為，ALS的病理產(chǎn)物為毒、濕及瘀。毒，當(dāng)以清熱解毒，祛邪扶正；濕，當(dāng)以芳香化濕、燥濕運脾；瘀，當(dāng)以活血通絡(luò)，祛瘀逐邪。臨床上，這3種病理產(chǎn)物往往相互間雜、影響、遷延。在藥物聯(lián)合應(yīng)用方面應(yīng)注意清熱解毒藥物往往較苦寒，不可一味攻伐，攻伐太過會傷及脾胃；芳香化濕藥物又太過香燥，為防止損傷陰液，故在解毒化濕祛瘀的同時，往往加以健運脾胃之藥物。常用方劑有達原飲合二妙散等，佐以搜風(fēng)通絡(luò)的蟲類藥。濕久必與熱邪交織，在藥物加減應(yīng)用中，如果熱象不重者可在祛濕化濁的基礎(chǔ)上酌情加以竹葉、蘆根等清心利尿之品，小便利則濕熱去；熱象稍重者，可稍佐諸如黃連、黃芩等清熱之品，但注意顧護脾胃。

1.9 從瘖痱論治

吳廣平等[17]的研究認為，ALS 后期多出現(xiàn)的手足痿廢不用，舌肌萎縮等癥狀，屬于中醫(yī)瘖痱范疇，是由于病久下元虛衰，虛陽夾痰濁上擾，堵塞竅道所致，應(yīng)溫補下元，攝納浮陽，化痰開竅，宣通心氣。藥用地黃飲子加減，常去附子，用肉桂以引火歸元，配伍黃柏，以瀉相火，重用黃芪、太子參等健脾益氣，健運脾胃。

2 專病專方研究

2.1 愈痿湯

愈痿湯組方為黨參18 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、丹參12 g、陳皮10 g、紫河車粉5 g（沖）、鹿角膠10 g、阿膠10 g、枸杞子10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、杜仲10 g、桑寄生10 g、甘草6 g、生姜5 片、大棗5 枚。藺恒永等[18]用該方治療39 例ALS患者中，顯效15 例，有效15例，總有效率為76.9%。

2.2 益氣強肌湯

益氣強肌湯組方為黃芪60 g、黨參30 g、淫羊藿30 g、茯苓20 g、生地20 g、制大黃6 g、升麻20 g、甘草6 g。蘇國良等[19]將35例ALS患者隨機分為治療組和對照組，治療組25 例采用益氣強肌湯聯(lián)合利魯唑治療，對照組10例單用利魯唑，療程均為3 個月。通過觀察改良的Norris 量表及中醫(yī)證候評分改良情況，發(fā)現(xiàn)治療組較對照組在改善患者臨床癥狀方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），明顯提高了患者生存質(zhì)量。

2.3 健脾補腎熄風(fēng)方

健脾補腎熄風(fēng)方組方為黃芪30～120 g，五爪龍30～100 g，白術(shù)12 g，茯苓、杜仲、巴戟天各15 g，山藥、菟絲子各30 g，甘草、全蝎（研末，分2 次沖服）各6 g、熟地20 g。劉友章等[20]以此方為基礎(chǔ)，隨證加減運用，治療40例ALS患者，通過ALS功能等級評分量表分析，表明該方可改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延緩疾病的發(fā)展。

2.4 止痿湯

止痿湯組方為黨參、黃芪各30 g，鹿角霜、梔子各5 g，炙鱉甲10 g，郁金9 g。陸小青等[21]在總結(jié)李如奎經(jīng)驗中，用此湯治療30 例ALS 患者，療程3 個月，通過觀察臨床表現(xiàn)及四診表現(xiàn)，顯效1例，有效9例，有效率達33.33%。

2.5 強筋丸

葉健等[22]采用自擬強筋丸（黃芪、淫羊藿、黨參、龜膠、丹參、赤芍、熟地黃、枸杞、杜仲、川續(xù)斷、牛膝、木瓜、薏苡仁、陳皮、秦艽、海馬、補骨脂、知母、黃柏、桂枝、羌活、獨活、防風(fēng)），配合低頻脈沖電刺激治療17例ALS患者。通過觀察Norris評分改善情況，發(fā)現(xiàn)有效9例，有效率達53%。

2.6 復(fù)元生肌顆粒

任洪麗等[23]的研究應(yīng)用自擬復(fù)元生肌顆粒與利魯唑比較治療ALS的臨床效果，通過觀察改良Norris評分及中醫(yī)證候評分，發(fā)現(xiàn)復(fù)元生肌顆粒延緩患者ALS 進展的效果與利魯唑相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 肌萎靈制劑[24]

肌萎靈制劑主要由人參、鹿茸、何首烏等制成。研究者將320例ALS患者隨機分為兩組，治療組240例以肌萎靈注射液治療為主，根據(jù)患者不同臨床癥狀再分別給予口服肌萎靈膠囊系列制劑；對照組用神經(jīng)營養(yǎng)因子和利魯唑聯(lián)合使用治療。結(jié)果顯示，肌萎靈注射液配合肌萎靈系列膠囊口服治療可有效改善ALS 患者的臨床癥狀和體證，尤其對影響患者生命的延髓麻痹癥狀和呼吸功能障礙有明顯改善作用，對延長患者生存期、提高生存質(zhì)量具有重大意義。3 個療程后，治療組總有效率為85.42%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.8 生肌強筋止顫湯

陳霄等[25]將30 例ALS 患者隨機均分為兩組，治療組予口服生肌強筋止顫湯，配合針灸治療；對照組予利魯唑片50 mg，bid，po。通過觀察改良Norris評分及中醫(yī)證候評分，發(fā)現(xiàn)治療組有效率為66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 結(jié)語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雖然已對ALS 病因及發(fā)病機制有了一定的認識，但仍然缺乏特效藥及特效治療手段。近年來，ALS的中醫(yī)診治有了新的進展，中藥有多靶點、多方面的協(xié)同綜合作用，較多臨床試驗證實，中藥已在改善臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量上顯示出良好的優(yōu)勢，且減輕了患者負擔(dān)。臨床報道顯示，ALS從臟腑辨證施治及從奇經(jīng)督脈絡(luò)病著手，均能獲得一定的療效，因此中西醫(yī)結(jié)合治療比單一治療更有效果，但中藥的規(guī)范化治療仍是一個問題。目前，已有一些小樣本臨床對照研究的開展，仍缺乏大樣本、多中心、隨機對照的中醫(yī)藥臨床研究，希望能以大樣本循證醫(yī)學(xué)原理，規(guī)范樣本量、中醫(yī)病名、分型標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)等來使中醫(yī)藥的治療更加規(guī)范和系統(tǒng)，從而使中醫(yī)藥為更多的ALS患者減輕痛苦。

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