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肌電生物反饋療法對腦卒中患者肢體功能障礙的治療進展

謝羽婕張馳胥方元

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川瀘州646000)

關(guān)鍵詞〔〕肌電生物反饋療法；腦卒中；肢體功能

第一作者：謝羽婕(1984-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)康復(fù)研究。

肌電生物反饋療法(EMGBFT)是通過放大肌肉生物電活動信號，并將其轉(zhuǎn)換成視覺與聽覺信號，人體通過接收這些回饋信號主動控制肌肉活動〔1〕。近年來，該療法較多應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙的治療，并取得了較好的療效。在對上肢和下肢功能障礙的研究中，研究者對腦卒中后出現(xiàn)的一些常見并發(fā)癥進行了重點觀察，如肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂等，本文就近3年EMGBFT對腦卒中患者肢體功能障礙研究中的一些關(guān)鍵問題進行綜述。

1EMGBFT對上肢的影響

1.1肩關(guān)節(jié)半脫位肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)病機制仍不明，但已明確與穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌肉有關(guān)〔2,3〕，比如斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌等。腦卒中后這些肌肉癱瘓與萎縮，肩關(guān)節(jié)在上肢重力的牽拉下導(dǎo)致半脫位。通過刺激增強這些肌肉的肌力，從而增強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善半脫位的癥狀。在刺激的方法中，EMGBFT有其獨特的優(yōu)勢：①主動性，它借助表面肌電極接收設(shè)備記錄肌肉自主收縮時的肌電信號，將其放大處理后顯示在屏幕上，提供視覺反饋信號，患者根據(jù)這些信號主動控制肌肉收縮；②趣味性，肌電反饋訓(xùn)練中可以設(shè)置游戲讓患者參與其中，增加樂趣。③療效好，有研究者〔4,5〕采用丹麥Danmeter公司生產(chǎn)的AM800型肌電生物反饋治療儀，通過測量患側(cè)肩峰與肱骨頭間距評價療效，發(fā)現(xiàn)EMGBFT對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位均有效。在研究中有以下幾個值得注意的問題：①納入標準：EMGBFT的主動性和趣味性建立在患者具有足夠的認知能力上，如果患者不能理解、注意持續(xù)能力較低或不能配合，其療效將難以肯定，但目前的研究中較少提及此方面的納入條件。②表面信號：EMGBFT通過采集表面肌電信號后，再給患者以視覺信號和電刺激。它只能采集表面的肌電信號，深層肌肉的電信號很難被接收。在肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定肌中，岡上肌是非常重要的一塊，但它位于斜方肌的深面，肩胛岡的岡上窩內(nèi)。表面電極是否能采集到該肌的肌電信號，有待進一步研究確定。③表面肌電極安放部位：黃雄昂等〔4〕將電極置于患肢的三角肌外側(cè)部、胸大肌鎖骨部及岡下肌體表位，通過刺激這幾個部位的相關(guān)肌肉促進肩肱關(guān)節(jié)復(fù)位。張安靜等〔6〕在使用功能性電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位時，表面電極貼放于三角肌中部，岡上肌上。由于不同的刺激部位對肩肱關(guān)節(jié)復(fù)位效果可能存在差異，研究者并未在文中提及所選擇電極安放部位的具體原因，目前所采用肌肉刺激部位尚未統(tǒng)一。因此，可進行不同電極安放部位的對比性研究。④具體主動配合動作：研究者根據(jù)選擇所需要刺激的肌肉，針對性地選擇這些肌肉的主動收縮動作。某一動作可能只能讓所需刺激肌肉中的一組做最大主動收縮，其他肌肉則不能，此時后者肌電信號較弱，反饋信號也較弱，可能會影響治療效果。陸建霞等〔7〕采用兩個電極貼于某一肌肉上，分別刺激所需肌肉，每次治療50 min，治療時間較其他研究長，但針對性更強。

1.2上肢肢體功能恢復(fù)腦卒中偏癱患者上肢功能障礙主要表現(xiàn)為上肢肌力的減弱、肌張力調(diào)節(jié)能力降低、協(xié)調(diào)能力降低、靜止性肌張力或運動性肌張力增高及痙攣等，這些問題均會導(dǎo)致患者肢體功能障礙。何逸康等〔8〕發(fā)現(xiàn)早期綜合康復(fù)治療對患者肢體功能恢復(fù)有重要意義，而此時EMGBFT可以通過誘導(dǎo)患者主動控制肌肉，降低肌張力，改善上肢運動模式，且能通過采集肌肉活動時的肌電信號，對神經(jīng)肌肉功能作出定量和定性分析〔9〕。按照神經(jīng)發(fā)育的理論〔10〕，腦卒中后上肢功能恢復(fù)順序是從近端到遠端，而手功能的恢復(fù)需要肩部功能做支持，所以肩部的功能恢復(fù)受到研究者的重視。近3年EMGBFT對腦卒中后上肢功能恢復(fù)的研究中，近端的斜方肌、三角肌、岡上肌、岡下肌為研究中常用的肌肉刺激對象，但研究者沒有詳述所選擇肌肉的原理。處于Brunnstrom不同時期的患者其刺激部位應(yīng)有差異，處于BrunnstromⅠ期的患者，由于肩部肌肉處于軟癱期，根據(jù)肩部活動的力學(xué)原理〔11〕，讓肩關(guān)節(jié)屈曲，此時斜方肌和三角肌前群是較好的選擇；讓肩關(guān)節(jié)后伸，可以選擇三角肌后群，岡下肌；讓肩關(guān)節(jié)外展，可刺激三角肌中間群。但在20 min的治療時間內(nèi)，難以兼顧各個方向的肩關(guān)節(jié)活動，所以可進行刺激順序與肢體功能恢復(fù)的相關(guān)性研究，以優(yōu)化刺激處理方案。處于BrunnstromⅡ期及以后的患者，其上肢部分肌肉肌張力開始增高，但不同的患者其張力增高的肌肉分布不同，形成不同的上肢運動模式〔3〕。因此，其刺激肌肉的選擇及EMGBFT訓(xùn)練模式的選擇則非常重要。胡江飚等〔12〕采用生物反饋治療腦卒中患者，觀察患者手指屈伸功能的變化，發(fā)現(xiàn)患者最大收縮時肌電幅值、手指共同屈伸主動關(guān)節(jié)活動范圍和用簡易Fugl-Meyer評分均較治療前提高。向桃等〔13〕在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用EMGBFT，治療1個月后，患者腕背伸時主動關(guān)節(jié)活動范圍、腕背伸時肌肉最大收縮肌電值明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。胡永林〔14〕選擇腕背伸肌群為主，認為腕關(guān)節(jié)背伸對日常生活活動能力影響較大。在上肢功能康復(fù)評定方面，簡易Fugl-Meyer評分上肢部分及改良Barthel指數(shù)量表在對日常生活活動能力評定方面已經(jīng)成為所有研究中廣泛采用的運動功能評價量表，此外，表面肌電值也是客觀的數(shù)值，可信度高，可將其與其他評定結(jié)果進行相關(guān)性分析研究。但目前研究中較少提及盲法的實施情況，使得研究質(zhì)量降低。

2EMGBFT對下肢的影響

2.1足下垂足下垂是腦卒中偏癱患者的常見癥狀，主要由于小腿三頭肌痙攣及小腿前側(cè)及外側(cè)肌群肌力減低，從而造成足背伸肌(脛前肌)及背屈肌(腓腸肌)間肌力的不平衡。它同時也是導(dǎo)致腦卒中偏癱患者異常步態(tài)的主要因素，并嚴重影響患者的日常生活活動能力。目前的常見治療方法有踝關(guān)節(jié)矯形器，電療。研究發(fā)現(xiàn)二者均能有效改善患者足下垂的癥狀〔15〕，而且其效果并沒有不同，但電療的確更舒適。郭英杰等〔16〕將腦卒中足下垂患者隨機分為運動康復(fù)訓(xùn)練組和生物反饋運動訓(xùn)練組，各10例。采用Carr-Shepherd平衡功能及步行能力量表來評定平衡功能及步行能力；日常生活活動能力采用改良Barthel指數(shù)量表評定。生物反饋訓(xùn)練治療3個月后發(fā)現(xiàn)腦卒中足下垂患者身體平衡功能、步行能力和日常生活活動能力均有提高，而且配合運動更能促進康復(fù)。吳玉玲等〔17〕將60例腦卒中偏癱患者分為治療組和對照組各30例。兩組均給予常規(guī)康復(fù)治療和踝關(guān)節(jié)強化訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋刺激。兩組于治療前和治療8 w后進行簡式Fugl-Meyer評定下肢運動功能和平衡功能、踝關(guān)節(jié)主動活動范圍評定，測定踝關(guān)節(jié)最大背屈時脛前肌等長收縮的肌電積分值。治療后兩組運動功能、平衡功能、踝關(guān)節(jié)活動范圍及表面肌電值較治療前均有明顯提高，治療組各項指標均優(yōu)于對照組。在足下垂的研究中，脛前肌是刺激的主要肌肉，刺激方式為自動刺激，當(dāng)儀器發(fā)出“使勁”指令時，囑患者盡最大力量踝背屈，此時電腦將其記錄到的肌電強度作為前基線并顯示在顯示器上?；颊咄ㄟ^努力使肌電信號值超過該線水平時，此時患者會感到脛前肌受到一個外加的強電刺激，踝背屈動作幅度隨即增大。在這一過程中，如果沒有防干擾電極，那么前基線記錄的電極會很不穩(wěn)定，常常會很高，就算讓患者脛前肌作最大收縮也不會有電刺激，所以該電極的作用較大，應(yīng)在文章中方法部分詳述其所貼部位及其選擇原因。如果患者存在脛前肌肌張力增高，通過生物反饋中強電刺激是否會增加其肌張力。因此，劉綺等〔18〕在納入標準中選擇下肢肌張力Ashworth評分在1級或者1+級的患者，以排除這一影響因素。

2.2下肢肢體功能恢復(fù)EMGBFT在腦卒中后下肢功能恢復(fù)的過程中有較多頗具特色的研究。陸建霞等〔7,19〕在對治療組和對照組采用常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，治療組加用EMGBFT，刺激下肢腘繩肌、股四頭肌、脛骨前肌、腓腸肌，治療前、治療4 w后、治療后2個月、治療后3個月后分別接受Fugl-Meyer運動功能評定量表和改良Barthel指數(shù)量表評定，發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對照組。在EMGBFT治療過程中，根據(jù)每位患者病情、具體表現(xiàn)及所處的不同時期，采用不同方案指導(dǎo)患者進行操作性肌電生物反饋訓(xùn)練。后者是根據(jù)操作性條件化的學(xué)習(xí)程序原理，從外部幫助患者建立起一個反饋通路，在一定程度上替代本體感受器內(nèi)在反饋作用，該方案較靈活，針對性強，是EMGBFT新的延伸。在針對肌肉痙攣方面，陳華先等〔20〕將腦梗死偏癱后下肢肌肉痙攣患者，隨機分成治療組及對照組各18例。兩組均對下肢痙攣肌群進行分點肉毒素注射，治療組4 h后給予肌電生物反饋治療6 w，采用改良Ashworth評分、步長、步速評估,治療組各評價項目均優(yōu)于對照組。肉毒素注射是目前降低肌張力的研究熱點，該研究在注射肉毒素后，可觀察肌電值的變化，將所得數(shù)值與肉毒素在肌肉注射后的代謝做相關(guān)性分析。司徒杏仙等〔21〕將60例偏癱患者隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組加用EMGBFT，主要刺激股四頭肌，治療前后比較兩組患者患側(cè)大腿的肌電值百分比及5 m起立-行走時間，結(jié)果觀察組優(yōu)于對照組。該研究對患者轉(zhuǎn)移能力進行評定，從另一角度觀察EMGBFT對腦卒中患者下肢功能的影響。在配合傳統(tǒng)治療方面，凌建偉等〔22，23〕采用針刺配合EMGBFT對腦卒中患者下肢功能障礙也取得了較好療效。

參考文獻3

1王剛,田洋,李卓明,等.生物反饋療法配合作業(yè)治療改善老年腦卒中患者單側(cè)空間忽略癥〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011;31(2):313-4.

2白蓉,何予工.電針聯(lián)合PNF技術(shù)治療老年腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(14):3034-5.

3吳玉玲,孫曉敏,吳立紅,等.表面肌電生物反饋在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐,2012;18(11):1204-5.

4黃雄昂,葉祥明,林堅,等.肌電生物反饋治療對腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的影響〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2013;28(1):76-7.

5劉傳道,朱紅軍,王海波,等.Rood技術(shù)聯(lián)合肌電生物反饋對腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位的作用〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011;26(11):1071-2.

6張安靜,白玉龍,胡永善,等.信號式功能性電刺激對腦卒中偏癱患者上肢運動功能和功能獨立性的影響〔J〕.中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2011;30(4):327-9.

7陸建霞,沈光宇,高璀鄉(xiāng),等.操作性肌電生物反饋療法改善腦卒中患者運動功能的臨床研究〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011;26(12):1154-6.

8何逸康,夏揚,張新顏.早期綜合康復(fù)對腦卒中病人運動功能及日常生活能力的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013;33(7):1641-2.

9畢然然,崔芳.表面肌電及等速肌力測試技術(shù)在肩關(guān)節(jié)運動損傷評估中的應(yīng)用〔J〕.中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2013;32(4):370-4.

10Sheppard LMH,Froude E.An investigation of bilateral isokinematic training and neurodevelopmental therapy in improving use of the affected hand in children with hemiplegia〔J〕.Phys Occup Ther Pediatr,2007;27(1):5-25.

11朱鳴鏑,湯錦波,凌樹才,等.肩關(guān)節(jié)運動時肌肉力臂改變的實驗研究〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué),2007;14(2):221-3.

12胡江飚,呂祺美,陳海挺,等.肌電生物反饋治療對腦卒中偏癱患者手功能的影響〔J〕.心腦血管病防治,2012;12(3):221-2.

13向桃,羅倫,伍明全,等.肌電生物反饋療法對腦卒中偏癱患者腕背伸功能影響的臨床研究〔J〕.華西醫(yī)學(xué),2010;25(4):705-6.

14胡永林.運動想象療法結(jié)合生物反饋治療腦卒中偏癱的療效〔J〕.中國康復(fù),2013;28(1):17-9.

15Kluding PM,Dunning K,O′dell MW.Foot drop stimulation versus ankle foot orthosis after stroke:30-week outcomes〔J〕.Stroke,2013;44(6):1660-9.

16郭英杰,程楊,丁華,等.生物反饋結(jié)合運動訓(xùn)練對腦卒中足下垂患者踝關(guān)節(jié)運動能力的影響〔J〕.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2011;25(10):981-3.

17吳玉玲,林建強,吳立紅,等.肌電生物反饋電刺激對偏癱踝背屈障礙的康復(fù)效果〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐,2012;18(5):451-2.

18劉綺,肖靈君,燕鐵斌.肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者步行能力的影響〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010;25(8):736-9.

19陸建霞,沈光宇.操作性肌電生物反饋療法對腦卒中患者運動功能恢復(fù)的DTI研究〔J〕.神經(jīng)損傷與功能重建,2011;6(5):358-60.

20陳華先,丁旭東,張貴斌,等.彩超引導(dǎo)下肉毒毒素注射和肌電生物反饋治療下肢肌肉痙攣的療效觀察〔J〕.神經(jīng)損傷與功能重建,2012；7(5):355-7.

21司徒杏仙，王堯，潘巍一.肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者坐—站轉(zhuǎn)移的影響〔J〕.中國康復(fù),2013；28(2):112-3.

22凌建偉.針刺配合肌電生物反饋療法治療腦卒中后肢體功能障礙〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2013；11(9):290-1.

23劉旭峰,王菁,鹿梁燕,等.針刺并肌電生物反饋療法治療腦卒中后偏癱的療效觀察〔J〕.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012；26(3):221-2.

〔2014-10-17修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者：胥方元(1970-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事骨科、神經(jīng)康復(fù)研究。

中圖分類號〔〕R456〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7275-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.147