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腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素研究現(xiàn)狀

胡潔蔓杜吉利楊蕊高玉霞

(吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕腦卒中；就醫(yī)延遲；影響因素

第一作者：胡潔蔓(1991-),女,碩士在讀，主要從事社區(qū)與老年護(hù)理學(xué)研究。

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)進(jìn)程的加速，腦卒中已成為我國(guó)第二大死因和第一大致殘?jiān)颉?〕。我國(guó)65歲以上老年人腦卒中發(fā)病率為7.72%～20.3%，致殘率約為21.76%〔2,3〕。及時(shí)就診，早期進(jìn)行溶栓治療可以顯著降低老年人腦卒中后殘疾的發(fā)生率。每延遲15 min開(kāi)始溶栓治療，則療效下降10%〔4〕。而在我國(guó)能夠得到溶栓治療的患者不足 1%〔5〕?，F(xiàn)就腦卒中患者延遲就醫(yī)的影響因素展開(kāi)綜述。

1腦卒中就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

因參照標(biāo)準(zhǔn)不同，不同研究對(duì)就醫(yī)延遲的界定不同。大部分研究依據(jù)第3次國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST-3)的結(jié)論，即發(fā)病6 h內(nèi)溶栓有效，將從發(fā)病到就診時(shí)間>6 h定為就醫(yī)延遲，我國(guó)腦卒中患者就醫(yī)延遲率為57.9%～81.1%〔6～8〕，平均就診時(shí)間約為13.4 h，是日本、韓國(guó)平均就診時(shí)間的2倍〔9〕；且不同地區(qū)就醫(yī)延遲率相差較大，海南、新疆地區(qū)的延遲率大于中部地區(qū)。也有研究基于歐洲聯(lián)合急性卒中研究(ECASSⅢ)的結(jié)果，將從發(fā)病到就診時(shí)間>4.5 h定為就醫(yī)延遲，則就醫(yī)延遲率為65.9%〔10〕。另外，有學(xué)者考慮到院內(nèi)延遲情況的發(fā)生，將腦卒中患者就醫(yī)延遲分為院前延遲和院內(nèi)延遲兩個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)腦卒中診治指南的要求：使患者盡可能在1 h內(nèi)完成診斷并確定治療方案，而實(shí)際工作中僅有20.8%的患者從入院到開(kāi)始治療的時(shí)間≤1 h〔11〕，院內(nèi)延遲現(xiàn)象嚴(yán)重。排除院內(nèi)延遲的影響，有研究基于上述兩條標(biāo)準(zhǔn)，將3、5 h分別作為院前就醫(yī)是否延遲的分界發(fā)現(xiàn)，院前就診延遲的發(fā)生率分別為62.6%和41%〔8,11〕。

2院前延遲的影響因素

2.1一般人口學(xué)資料文化程度、職業(yè)、居住方式、年齡以及經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類(lèi)型是腦卒中患者延遲就醫(yī)的影響因素〔12,13〕。文化程度高者更易從多種途徑獲取卒中相關(guān)知識(shí)，利于快速發(fā)現(xiàn)卒中征象，及時(shí)就醫(yī)〔14〕。農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者在從發(fā)病到?jīng)Q定就醫(yī)和患者轉(zhuǎn)運(yùn)相較于其他職業(yè)，所花費(fèi)時(shí)間均更長(zhǎng)〔13〕。與子女同住者的就醫(yī)延遲率最低，而獨(dú)居者最高。年齡較大者因身體功能老化，慢性病發(fā)病增多，當(dāng)身體出現(xiàn)不適時(shí)常被忽視，就醫(yī)延遲率較高〔15〕。月收入較低的患者因考慮疾病治療費(fèi)用就醫(yī)延遲發(fā)生率較高〔16〕，有醫(yī)療保險(xiǎn)者比無(wú)保險(xiǎn)者能夠更加積極就醫(yī)，其中享有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者就診延遲率最低。而新農(nóng)合醫(yī)保患者就診時(shí)間最長(zhǎng)，平均約為58.8 h〔8〕。提示農(nóng)民因受自身文化水平、經(jīng)濟(jì)生活狀況等多方面的限制，是腦卒中延遲就醫(yī)的關(guān)鍵人群，需要重點(diǎn)加強(qiáng)腦卒中相關(guān)知識(shí)教育培訓(xùn)。

2.2患者腦卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平缺乏腦卒中相關(guān)知識(shí)，不能識(shí)別早期癥狀是患者院前就醫(yī)延遲的主要原因〔17〕。大量研究發(fā)現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)患者和延遲就醫(yī)患者在腦卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知上存在顯著差異〔18,19〕。70.6%就醫(yī)延遲的患者不清楚或不知道腦卒中的概念，79.8%的患者不知道腦卒中發(fā)生后6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院治療效果最好〔20〕。也有研究表明腦卒中就醫(yī)延遲的主要原因在于缺乏疾病癥狀的認(rèn)知，不能及時(shí)識(shí)別和處理疾病癥狀〔21〕。

2.3身體健康狀況章娟等〔13〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)平時(shí)身體狀況不良的患者就醫(yī)延遲率明顯高于身體狀況良好者。特別是有高血壓病史者的就醫(yī)延遲率顯著高于無(wú)病史者〔6〕，可能是患者長(zhǎng)期受病痛折磨，且高血壓癥狀與腦卒中早期癥狀相似，降低了其對(duì)疾病的敏感性〔13〕。但也有研究發(fā)現(xiàn)有房顫、腦卒中、冠心病病史者就醫(yī)更加積極，并認(rèn)為有房顫和腦卒中病史是及時(shí)就醫(yī)的獨(dú)立影響因素〔22,23〕，可能與患者曾經(jīng)的就診經(jīng)歷和就診期間所受的健康教育有關(guān)。

2.4發(fā)病相關(guān)因素

2.4.1首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度有調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者起病突然或發(fā)病后癥狀波動(dòng)能夠顯著縮短患者決定就醫(yī)的時(shí)間〔10〕，且當(dāng)患者的首發(fā)癥狀為癲癇、意識(shí)障礙或者出現(xiàn)≥3個(gè)癥狀時(shí)，患者尋求治療的時(shí)間明顯減少〔7〕。Koksal等〔22〕用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中量表對(duì)不同時(shí)間就診患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行測(cè)量也得出相似結(jié)論，即輕癥患者就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)于中度和重度者。當(dāng)患者首發(fā)癥狀為感覺(jué)障礙、眩暈時(shí)，與未出現(xiàn)這些癥狀相比，前者會(huì)導(dǎo)致顯著的就醫(yī)延遲〔24〕，可能與患者平時(shí)經(jīng)歷過(guò)相似癥狀、自覺(jué)癥狀輕微未引起重視有關(guān)。

2.4.2發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)Song等〔9〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)在日本和韓國(guó)，白天發(fā)病是腦卒中患者及時(shí)就醫(yī)的積極影響因素。但國(guó)內(nèi)研究顯示在上午6點(diǎn)到12點(diǎn)起病的患者平均就醫(yī)時(shí)間最長(zhǎng)，晚上6:00至0:00的最短〔20〕?？赡芘c不同國(guó)家人群對(duì)疾病的認(rèn)知和生活習(xí)慣不同有關(guān)。此外，發(fā)病地點(diǎn)距離醫(yī)院的遠(yuǎn)近也是患者就醫(yī)時(shí)間的影響因素，發(fā)病地點(diǎn)距離醫(yī)院小于15 km的及時(shí)就診率是超過(guò)15 km的2.7倍〔12〕。且住在農(nóng)村者就診時(shí)間最長(zhǎng)，城市者最短〔8〕。但也有學(xué)者認(rèn)為不同居住地與就診時(shí)間無(wú)關(guān)〔25〕，可能與不同地區(qū)的交通狀況不同有關(guān)。

2.5就診相關(guān)因素

2.5.1交通工具的選擇大量研究證明使用急救車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者就醫(yī)延遲率最低〔9,18〕。首先與患者較高的求醫(yī)意識(shí)有關(guān)，其次利用救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)有利于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)評(píng)估病情，并且通過(guò)急診綠色通道縮短院內(nèi)就診時(shí)間。但實(shí)際生活中，私家車(chē)和出租車(chē)仍為目前主要的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，采用救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)的比例較低，僅為4.7%〔16〕。這提示目前公眾對(duì)急救醫(yī)療系統(tǒng)的利用率較低，需要我們加強(qiáng)對(duì)公眾對(duì)急救醫(yī)療系統(tǒng)的教育。

2.5.2是否轉(zhuǎn)診和首診科室的選擇轉(zhuǎn)診患者的就醫(yī)延遲率遠(yuǎn)高于非轉(zhuǎn)診者〔17〕。受基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平和設(shè)備的限制，即使患者能夠第一時(shí)間尋求醫(yī)療幫助，也會(huì)因?yàn)槭苻D(zhuǎn)診前診療時(shí)間、轉(zhuǎn)診距離等因素的影響而延誤治療時(shí)機(jī)。Drazin等〔26〕也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者發(fā)生血管痙攣的概率更高，且得到救治的時(shí)間明顯延遲，住院時(shí)間也隨之增加。另外，首診科室為神經(jīng)科門(mén)診的患者就醫(yī)延遲率遠(yuǎn)高于急診者，通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)兩者在影像學(xué)檢查和tPA治療的時(shí)間上存在顯著差異〔27〕，可能與急診綠色通道簡(jiǎn)化了就診流程，使診療過(guò)程中各科室的銜接更加緊密有關(guān)。

3院內(nèi)延遲的影響因素

國(guó)內(nèi)有研究〔19〕參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所關(guān)于腦卒中院內(nèi)就診時(shí)間的要求，將院內(nèi)延遲分為卒中評(píng)分時(shí)間、評(píng)估病情危重程度的時(shí)間、CT檢查時(shí)間等10個(gè)時(shí)段，并與要求時(shí)間相比較發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)就診各個(gè)時(shí)間段均與要求時(shí)間存在顯著差異，其中評(píng)估病情危重程度、心電圖檢查、抽血化驗(yàn)等平均時(shí)間是要求時(shí)間的10倍左右，提示大部分患者在院內(nèi)的診療時(shí)間嚴(yán)重超時(shí)，其原因可能與醫(yī)院沒(méi)有制定關(guān)于腦卒中就診的規(guī)范流程、相關(guān)科室也缺乏針對(duì)性的綠色通道管理有關(guān)〔20〕。在印度，院內(nèi)延遲也是引起溶栓治療延遲甚至失敗的主要原因〔19〕。

綜上所述，目前公眾對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平較低，急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)和利用尚存在不足，需要我們加大對(duì)民眾，特別是老年人及其家屬關(guān)于卒中知識(shí)的宣傳和教育力度，普及急救知識(shí)和培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的技能。其次，提高基層醫(yī)院的診療水平，建立腦卒單元，減少患者轉(zhuǎn)診機(jī)會(huì)。醫(yī)院內(nèi)部建立腦卒中治療的綠色通道，加強(qiáng)各科室間的聯(lián)系，簡(jiǎn)化診治流程。另外，國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中患者就診延遲原因的探討多集中在院前延遲影響因素上，而對(duì)院內(nèi)延遲的研究較少。研究方法上多采用回顧性調(diào)查研究的方法，質(zhì)性研究的方法應(yīng)用較少，需要我們進(jìn)一步的探索思考。

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〔2015-06-30修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)

通訊作者：高玉霞(1958-)，女，副教授，主要從事社區(qū)與老年護(hù)理學(xué)研究。

基金項(xiàng)目：吉林省財(cái)政廳課題(No.3D510433427);吉林省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目(No.20150418058FG)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R743.3〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2015)24-7266-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.143