陳宏偉 陳良萬 戴小福 (福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院心血管外科，福建 泉州 362000)

Stanford A型主動脈夾層是一種災難性疾病。一旦確診，原則上應急診手術治療，且應以外科手術為主或進行雜交手術治療，目的是防止主動破裂致大出血導致死亡。老年急性A型主動脈夾層病人較中青年更為兇險，采用何種措施，才能降低病人的死亡率和術后并發(fā)癥發(fā)生率，成為主動脈外科的一個重要課題。本文總結老年急性Stanford A型主動脈夾層病例的治療，都在全麻深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注下接受三分支主動脈弓覆膜支架手術治療并取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年2月至2011年12月，夾層累及主動脈弓的Stanford A型主動脈患者16例，其中男12例，女4例，年齡60～73〔平均(64.25±4.49)〕歲。12例有高血壓病史，有7例不規(guī)則服降壓藥，血壓控制不良，2例從未服用降壓藥物，僅3例血壓控制較好。合并主動脈瓣關閉不全返流Ⅱ～Ⅲ度7例，主動脈瓣關閉不全返流Ⅳ度1例。全部病例術前都行心臟彩超、經CT或磁共振血管造影(MRA)檢查證實為A型主動脈夾層。

1.2材料 手術所采用北京裕恒佳科技有限公司提供的三分支主動脈弓覆膜支架。支架血管由鎳鈦記憶金屬支架外覆聚乙烯纖維血管材料構成。

1.3術前準備 病人診斷明確后常規(guī)吸氧、平穩(wěn)控制血壓、降心率、鎮(zhèn)痛、通便等對癥支持治療。術前檢查簡化，盡量縮短手術前準備時間。

1.4手術方法 全組均在靜脈復合全身麻醉，深低溫停循環(huán)下手術。行腋動脈插管并固定;取胸骨正中切口，常規(guī)建立體外循環(huán)，右心插腔房管(留出右心耳作內引流術)，經右上肺靜脈插管行左心引流;降溫，鼻咽溫降至28℃左右時，在靠近頭臂干位置阻斷升主動脈后繼續(xù)降溫。切開升主動脈，經左、右冠狀動脈開口灌注4∶1高鉀冷氧合血冷血心臟停搏液保護心肌，灌停心臟。先處理近心端，根據夾層累及范圍主動脈竇、瓣環(huán)以及瓣葉情況選擇相應的術式(Bentall’s手術、David’s手術、Wheat’s手術)。繼續(xù)降溫至鼻咽溫18℃ ～20℃時，頭取低位20°～30°，于無名動脈遠端阻斷、降低流量至停循環(huán)，經右側鎖骨下動脈行選擇性腦灌注，灌注流量為 10～15 ml·kg－1·min－1;開放升主動脈阻斷鉗，探查主動脈弓部及弓降部情況，在距無名動脈開口1～2 cm處橫行切開主動脈前壁，保留部分后壁，明確真假腔后，選用與之相匹配的三分支主動脈弓覆膜支架置于對應動脈真腔內，依次釋放三分支主動脈弓覆膜支架，使支架與血管壁緊密貼合、落位滿意。支架完全釋放后解除無名動脈阻斷，見血液從支架內流出，且支架外無明顯血流，證明支架在真腔內，直徑大小合適。同時行右側腋動脈及左側頸總動脈持續(xù)進行雙側腦灌注，灌注流量為10～15 ml·kg－1·min－1。將主動脈斷端和腔內主干支架血管近端無支架的人造血管一道與升主動脈人造血管遠端行三明治式端端吻合。吻合完畢，行升主動插管，停右腋動脈供血改為經升主動脈供血，排氣后恢復體外循環(huán)并復溫，恢復心肌血供，心臟復蘇，復溫過程中常規(guī)予以超濾。輔助循環(huán)達標后停機，連續(xù)縫合原血管壁加自體心包包裹人工血管并與右心耳做吻合，連同主動脈壁行內引流術，魚精蛋白中和肝素，輸入血小板、冷沉淀等，不關心包，徹底止血后放置心包、縱隔引流管，逐層關胸。

1.5術后監(jiān)護 患者術后入ICU實時監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓、動脈血壓、胸腔、心包和縱隔引流液量、尿液量、體溫等。

1.6術后治療 應用機械通氣，直至病情穩(wěn)定后脫機。術畢常規(guī)應用血管活性藥、脫水劑，予維持電解質、糾正酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對癥治療。老年人的血管彈性差，對血容量變化較為敏感，需根據動脈血壓、中心靜脈壓及尿量，進行補充血容量并及時調整血管活性藥劑量，利尿以適當維持液體負平衡。對術前存在高血壓的老年患者，術后早期血壓應維持在相對較高水平，以保證腎臟灌注，特別是對并存腎功能不全的患者。

2結果

全組無手術死亡，所有患者術中都順利植入三分支主動脈弓覆膜支架，無二次開胸止血病例。16例患者中行升主動脈人造血管置換+三分支主動脈弓覆膜支架植入4例;單純行三分支主動脈弓覆膜支架植入1例;行主動脈根部重建+升主動脈人造血管置換+三分支主動脈弓覆膜支架植入6例;BENtALL+三分支主動脈弓覆膜支架術植入5例(含同期冠脈旁路移植術1例)。本組病人體外循環(huán)時間(181.88±26.51)min，心肌阻斷時間(81.69±14.58)min，停循環(huán)時間(8.75±7.04)min，選擇性腦灌注時間(35.19±5.89)min。術后胸腔及心包積液引流量(812.19±357.29)ml。術中探查發(fā)現:內膜原發(fā)破口位于升主動脈者12例，位于弓部者3例，位于左鎖骨下動脈開口遠端逆行剝離形成Stanford A主動脈夾層1例。本組住院期間死亡1例，為術后急性腎功能衰竭。1例術后并發(fā)暫時性神經系統(tǒng)功能障礙。本組15例患者定期門診及電話隨訪，無需要再次手術和出院后死亡病例，心功能Ⅰ～Ⅱ級，恢復正常生活。出院3～6個月復查主動脈增強血管CT(CTA)均提示所有植入的主干支架及其分支血管支架血管通暢、無扭曲和狹窄，主動脈弓和胸降主動脈假腔見部分血栓形成。

3討論

隨著社會人口老齡化，老年主動脈夾層患者明顯增多。老年急性主動脈夾層是臨床上最復雜、最危險的心血管疾病之一〔1〕。老年急性A型主動脈夾層已成為最嚴重的心血管疾病之一。男、女發(fā)病率之比約3.8∶1〔2〕，本組病人為3∶1。主動脈夾層在人群中發(fā)病率隨年齡的增加而上升，高血壓是老年人主動脈夾層形成最重要的危險因子之一，但高血壓的控制及治療現狀卻不容樂觀，患者對高血壓的知曉率及治療的依從較差，加強高血壓病人的健康教育，積極控制血壓對減少老年人主動脈夾層形成有重要意義。

老年主動脈夾層臨床表現復雜，較不典型，容易誤診。本文認為低血壓、無胸痛并不能排除老年主動脈夾層，行CTA和UCG是早期診斷老年主動脈夾的關鍵。CTA、磁共振掃描(MRI)、UCG是主動脈夾層主要確診手段，CTA與MRI能清晰顯示夾層破口的位置、夾層分離的范圍及遠端血供情況，但MRI不適用于危重的急性夾層患者。本組患者術前全部經主動脈CTA或MRI檢查后確診，并對夾層作出重要評估，包括主動脈夾層初始破口、繼發(fā)破口的位置、累及的范圍，真腔和假腔的直徑，主動脈分支血管受累情況。行經胸或經食管UCG評估是否有主動脈瓣反流、心包積液以左心功能。

急性A型主動脈夾層往往病變范圍廣泛，急性主動脈夾層患者可猝死或在幾小時至幾天內死亡，早期死亡的主要原因是主動脈夾層破裂致命性大出血或重要器官供血動脈的阻塞〔3〕。對于急性A型主動脈夾層，由于其高死亡率，應該盡早采取外科手術干預，已經達成專家共識。老年A型主動脈夾層患者常常合并急性腎衰竭、急性左心衰、腦部供血不足或伴有短暫性意識喪失等手術的高危因素，特別是存在多臟器缺血表現時，應該縮短術前準備時間，盡早手術治療，原則上以搶救生命為主。術前有腦部供血不足或伴有短暫性意識喪失并不能視為手術禁忌證，若能在6 h內恢復有效的腦缺血再灌注，則可最大限度爭取神經細胞存活、減少腦細胞死亡，即使超過6 h時間窗的治療，也可以使部分神經功能得到恢復〔4〕。

切除所有夾層累及血管，行人工血管替換，是治療主動脈夾層的基本原則。但對于老年Stanford A型主動脈夾層，升主動脈及主動脈弓置換后，再替換胸降主動脈及腹主動脈，手術難度極大，術后各種并發(fā)癥及病死率較中、青年患者顯著升高。因此，如何以相對簡單的術式將病變的動脈切除，封閉破口，重建主動脈通道，取得良好療效是老年A型主動脈夾層的外科治療的另一重要原則。

本組病人根據以下原則選擇術式:主動脈夾層累及主動脈瓣，主動脈瓣不能修復，但是竇部能成形者選擇Wheat手術;主動脈夾層累及冠狀動脈和造成嚴重主動脈瓣關閉不全者用Bentall手術;主動脈夾層累及主動脈瓣，主動脈瓣葉質量尚可，竇部可成形修復者采用David手術。本文主張應盡可能行主動脈瓣成形保留自身主動脈瓣，這樣可以簡化操作，減少手術創(chuàng)傷，避免因終生抗凝而導致假腔血栓形成時間延長;還可提高老年主動脈夾患者的遠期生活質量。

孫立忠等〔5〕開發(fā)了“支架象鼻”手術(孫氏手術，SUN’S Procedure)，這種方法融合了外科治療和介入治療的優(yōu)點，同時避免它們的缺點。應用四分支人工血管行“主動脈弓部替換+支架象鼻術”是治療Stanford A型夾層弓部病變的最有效方法，也是Stanford A型夾層弓部處理的“標準術式”〔6〕。該術式效果是肯定的，但是手術操作復雜，難度大，對老年A型主動脈夾層患者圍術期并發(fā)癥和死亡率也是較高的。深低溫停循環(huán)三分支主動脈弓覆膜支架植入適合于大多數累及主動脈弓的A型主動脈夾層，特別是急性老年患者。本文認為老年A型夾層累及主動脈弓或左鎖骨下動脈遠端者，升主動脈人造血管替換加三分支主動脈弓覆膜支架植入術是最佳手術方法。本術式有以下三個優(yōu)點:(1)擴大了夾層假腔閉合范圍、三分支主動脈弓覆膜支架吸取了四分支支架“象鼻”術的優(yōu)點〔7〕，進一步將覆膜支架修復范圍擴展到主動脈弓。(2)本術式減少了傳統(tǒng)手術弓部三分支的三個吻合口，不用游離主動脈弓及分支血管，避免了游離弓及分支血管時夾層破裂及喉返神經損傷風險，大大簡化主動脈弓部手術操作。(3)明顯縮短手術、體外循環(huán)時間，降低出血風險。老年主動脈夾層患者多存在主動脈壁病變，血管壁水腫，組織脆弱且常有鈣化，止血極其困難，其中吻合口后壁出血最為兇險，本術式無需游離主動脈弓及其分支血管，避免了傳統(tǒng)手術弓部三分支的三個吻合口，并且將弓降部深在的吻合口改在了升主動脈，易于吻合，同時可方便地利用主動脈壁完全包裹人工血管及遠近端吻合口，結合主動脈右心房分流技術，基本可解決老年A型夾層夾層術后大出血問題。

老年A型患者的主動脈壁彈性較差，常有鈣化，選擇合適大小三分支主動脈弓覆膜支架植入真腔最大限度減少對主動脈壁的損傷同時擴張真腔擠壓假腔，促使假腔內血栓形成以保證主體支架及分支支架血管植入的通暢，是手術成敗的關鍵。支架的選擇根據術前CTA(或MRI)測量的數據結合術中管道探子測量所得的主動脈弓近、遠端直徑和主動脈弓上三分支血管直徑，選擇比相應動脈直徑大約10%的三分支主動脈弓覆膜支架。三分支主動脈弓覆膜支架術中置入過程中操作應細心、輕柔，避免損傷內膜〔8〕。對老年患者主動脈三分支主動脈弓覆膜支架直視植入過程中，操作較年輕患者更需細心、輕柔，認真識別主動脈弓及其分支血管、近端胸降主動脈真腔、假腔開口，以確保支架植入真腔。支架釋放后檢查支架是否完全展開，主體支架及分支支架血管植入后是否通暢，若未完全展開可利用擴張器進行支架血管全程擴張，使支架與血管壁緊密貼合。

1例為死于術后腎功能衰竭。本病人長期高血壓控制不良，術前夾層累及腎動脈腎功能受損，雖術中采取超濾，術后床旁血液透析治療，腎衰進行性加重，合并多臟器功能衰竭而死亡?？赡芘c病人發(fā)病至送到醫(yī)院的時間較長，貽誤手術時機有關，此時腎缺血時間太長腎功能損害不可逆。神經系統(tǒng)并發(fā)癥是A型主動脈夾層傳統(tǒng)手術后最常見的并發(fā)癥，一過性腦功能紊亂占多數〔9〕，其次是脊髓損傷和腦梗死。老年患者術后更易發(fā)生神經系統(tǒng)并發(fā)癥，這可能與老年人對長時間體外循環(huán)轉流，深低溫停循環(huán)，短期的腦部低灌注等造成缺血及再灌注損傷耐受性較差，以及術中動脈硬化斑塊脫落進入腦循環(huán)和手術阻斷脊髓血供等多因素有關。主動脈弓部手術時的腦保護技術是減少腦卒中和暫時性或永久性神經功能損害的關鍵措施〔10〕。近年來采用右腋動脈插管，深低溫停循環(huán)技術，選擇性腦灌注以及術中采用分支血管灌注等保護措施，神經系統(tǒng)并發(fā)癥包括一過性腦功能紊亂，脊髓缺血和腦梗死的發(fā)生率與先前的報道相比顯著下降〔8〕。本文的經驗是:本術式明縮短主動脈弓降部操作時間、體外循環(huán)阻斷時間及深低溫停循環(huán)時間，在此基礎上老年急性A型夾層采用雙側選擇性腦灌注技術，可以很好地降低神經系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。深低溫的降溫過程要平緩，一般用1 h左右將鼻溫降到18℃ ～20℃后停循環(huán)，同時持續(xù)進行雙側選擇性腦灌注。復溫過程同樣需要平緩，復溫太快易導致腦部損傷。當混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達到75%時再開始逐步復溫，保障機體氧的供應與需求平衡，復溫過程應避免血壓波動過大，血液與水的溫差應＜10℃，這樣神經系統(tǒng)保護作用更佳。

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