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椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的研究進展

李建哲賈全章

(中國人民解放軍第208醫(yī)院脊柱外科，吉林長春130062)

〔關鍵詞〕椎體成形術；骨質疏松性椎體壓縮骨折

第一作者：李建哲(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱損傷及脊柱畸形矯治的臨床研究。

目前，老年人的骨質疏松問題愈發(fā)凸顯，車禍、摔傷甚至彎腰拾物或打噴嚏都可能引起胸腰椎的壓縮性骨折。從近年的文獻報道來看，介于保守治療與開放手術之間的經(jīng)皮穿刺椎體成形術因其適應范圍、專用器械、手術方法、灌注材料及定位設備等得到持續(xù)的改善，在微創(chuàng)、低輻射、安全及精準等方面取得長足發(fā)展，并已在臨床取得了很好的療效，逐漸成為治療椎體疼痛性損害的一種常規(guī)療法 。

1概況

骨質疏松性壓縮骨折常見于老年人，特別是絕經(jīng)期后的老年女性，目前的基礎研究認為骨質疏松的發(fā)生存在多種因素，其被廣泛接受的基本病理機制為：在人體的正常骨代謝過程中，骨形成和骨吸收保持基本平衡，而因激素改變等因素導致兩者的耦聯(lián)出現(xiàn)缺陷時，將會逐漸引發(fā)血液內(nèi)的鈣磷代謝不平衡，而機體會通過調(diào)成骨質內(nèi)的鈣磷代謝來保持血液內(nèi)離子的平衡以維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，時間較長則使得骨質內(nèi)的礦物質代謝繼發(fā)性失衡，使得骨內(nèi)礦物質密度逐漸減少，骨質就會變脆變空，達到一定程度后就會引起相關的臨床癥狀，目前骨質疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性骨質疏松中比例最高的即為絕經(jīng)后骨質疏松，其為高轉換型，因為老年女性在絕經(jīng)期后雌性激素的缺乏。

椎體成形術作為一種開放手術已有半個世紀的歷史，最開始用于充填骨腫瘤切除術后殘缺的空間，也有醫(yī)師用于增強椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性。但對于某些病例，由于開放手術或全麻的風險太大，而使醫(yī)患雙方為更安全解除患者的病痛，要求手術向著局麻麻醉且微小創(chuàng)傷的方向發(fā)展，由此催生了針對骨質疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(PVP)。PVP公認為微創(chuàng)脊椎外科技術的經(jīng)典術式，開創(chuàng)了骨質疏松性壓縮骨折微創(chuàng)治療的先河。有報道運用PVP將調(diào)配后的甲基丙烯酸甲酯凝聚成的高分子混懸液(PMMA)成功注入椎體內(nèi)治療椎體內(nèi)血管瘤，該項技術在治療骨質疏松性壓縮骨折上得到了廣泛的認可，隨著國內(nèi)外大綜病例的統(tǒng)計學分析對比，其相關的適應范圍、專用器械、手術方法、灌注材料及定位設備等的臨床研究報道也陸續(xù)增多〔1,2〕。

2手術指征與操作

2.1適應證與禁忌證治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的禁用或慎用指征〔3〕：(1)椎體骨折壓縮程度>75%者；(2)小關節(jié)、椎弓根、椎板骨折；(3)嚴重的爆裂骨折，椎體后壁存在游離骨折塊可能在骨水泥注入過程中因壓力被推入椎管；(4)合并脊髓神經(jīng)損傷；(5)造影劑過敏；(6)嚴重內(nèi)科疾患等。而近年的國內(nèi)外文獻中，Eyheremendy等〔4〕在2004年報道了一種經(jīng)皮穿刺的椎弓根成形術，適用于一側椎弓根骨折的骨質疏松性壓縮骨折，通過將PMMA注入椎弓根來穩(wěn)定骨折，通過另一椎弓根來將PMMA注入骨折椎體，但缺乏后續(xù)的臨床應用報道。Brugieres等〔5〕在1990年率先報道了胸椎椎體腫瘤病灶區(qū)取活檢的穿刺技術，因部分腫瘤病灶位置不適合經(jīng)椎弓根穿刺，創(chuàng)新發(fā)展了在CT輔助下經(jīng)橫突間椎旁入路的穿刺方法，之后有學者將此方法改進后應用于胸椎骨折PVP入路，但始終因椎旁穿刺點的選擇困難及損傷血管的風險使得其應用受到一定限制〔6,7〕。Ryu等〔8〕進一步改進該項技術，使其進針點定位與穿刺方向愈加精確。王兆紅等〔9，10〕均在臨床試行該項技術，并與雙側椎弓根入路進行了應用比較，已取得良好臨床效果。經(jīng)皮椎體后凸成形術(PKP)的相關報道中〔11〕對嚴重壓縮骨折程度>75%者及對嚴格評估的胸腰椎爆裂骨折患者也視為適用條件，在臨床中取得較好的療效。

2．2技術操作

2．2．1PVP患者取俯臥位，在C臂機正側位透視下確定傷椎及兩側椎弓根位置，局部利多卡因浸潤麻醉逐層麻醉皮膚、皮下、筋膜、肌肉直至骨膜，穿刺針在正位及側位透視調(diào)整下通過椎弓根內(nèi)或根外穿刺入椎體，針尖達椎體前1/3，靠近骨折線。如為縮短手術時間而單側穿刺時，盡量加大入針的外展角度，使針尖越過或達到椎體中線，這樣骨水泥可填充至椎體對側，達到術前預期灌注范圍。正側位透視明確針尖在椎體內(nèi)的三維位置后，通過推桿或靜水加壓設備注入適當 (約2～6 ml)的透視顯影骨水泥，直到整個椎體充滿骨水泥或注射阻力明顯增大時停止，整個過程必須給予心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。

2．2．2PKP后凸成形術的術前準備、消毒、體位、麻醉及椎弓根或根外穿刺操作與 PVP基本相同，因其存在術中骨折復位，可造成劇烈疼痛，所以術前對患者的交代需強調(diào)這一點。當透視下穿刺針針尖到達術前預計三維空間位置后，抽出針芯，在椎體壓縮骨折處中部的下方建立中空套管通道，經(jīng)套管將球囊或Sky骨擴張器膨脹部送入傷椎內(nèi)，透視下保證擴張器膨脹部全部位于椎體骨松質內(nèi)，回撤套管，膨脹球囊或骨擴張器，部分恢復椎體高度后，回縮球囊或擴張器，復位套管后將其抽出，在透視下注入適量骨水泥，觀察充滿椎體或阻力增大時即時停止。其與PVP的不同點之一在球囊或擴張器膨脹時常會給患者帶來再次骨折般的劇烈疼痛，需麻醉師密切關注。相關的文獻報道肯定了球囊擴張及骨擴張器型的PKP與PVP相比更有利于壓縮椎體的閉合復位，并且能通過降低骨水泥的注射壓力及骨松質擴張帶來的關閉骨折縫隙而有效降低骨水泥通過骨折縫隙及靜脈滲漏到椎間隙、血管及椎管內(nèi)的概率〔12〕。在臨床操作中球囊PKP仍存在以下缺點可進一步改進〔3〕：(1)手術時間較PVP明顯延長及擴張時劇烈的疼痛刺激導致其適應證較PVP窄，對老年患者的身體狀態(tài)影響較大，有時心臟疾患及高血壓癥嚴重的患者因疼痛刺激暫停手術或直接選擇風險較大的全麻，直接增加手術風險；(2)球囊系列器械價格昂貴，國內(nèi)外相關文獻均報道過按說明書規(guī)范壓力內(nèi)使用仍撐開破裂的病例，可造成患者經(jīng)濟損失及椎體內(nèi)異物，所幸未查及嚴重并發(fā)癥及后遺癥相關報道；(3)矯正后凸畸形的程度較開放手術比較仍有限，且術前無法準確估計矯正程度，術后效果不確定性較大 。正由于上述缺點，臨床醫(yī)師在其后聯(lián)合器械廠家發(fā)明了Sky骨擴張器，其相比上者有以下幾項優(yōu)點〔13，14〕：(1)價格在普通民眾可以接受的范圍之內(nèi)，操作相對球囊來說較為簡便，進入椎體后如位置不佳可反復調(diào)整，可控性較強；(2)因其在椎體內(nèi)的撐開主要是在矢狀面方向，所以在撐開的過程中對椎體后壁壓力較小，可明顯降低骨水泥注入時滲入椎管內(nèi)對椎管內(nèi)脊髓及神經(jīng)根的機械性壓迫及高熱損傷；(3)因其操作過程中是由椎體前壁向后壁逐段擴張膨脹，所以在擴張第一節(jié)段后仍可微調(diào)整體的擴展角度及方向；(4)與球囊的液體膨脹壓力相比，Sky骨擴張器的機械恢復力量更大，在壓縮椎體內(nèi)可撐開的空間更大，骨水泥注入量較多，因此脊柱的重建塑性更穩(wěn)定可靠，矯正程度較為滿意，術前術后X線片比較對引導患者采取手術治療的說服力較強。但其仍存在以下缺點：(1)其壓縮骨折撐開過程屬于依靠擴張器的機械變形來硬性擴張骨松質，當擴張部位靠近上下終板層或前后緣時，可造成其骨質破裂，明顯增高骨水泥滲漏概率；(2)擴張直徑形狀固定；(3)偶發(fā)退出困難 。

2.2.3導航引導下PVP、PKP椎弓根穿刺及骨水泥注射過程同前，主要在穿刺引導過程中更加精確、安全、快速并能有效降低輻射。術中要求使用導航專用配制滑道碳素可透視手術床，能夠允許三維C臂機360°螺旋掃描。目前使用較多的骨科導航系統(tǒng)大多為紅外線傳導系統(tǒng)，一般情況下導航影像工作站及紅外探頭被置于患者頭側前方1米，三維C臂機顯像器位于患者腳側，將三維C臂機成像系統(tǒng)與脊柱紅外線導航系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)線連接。相關報道中，患者大多在全麻后取俯臥位，術前通過克氏針在X線透視下定位傷椎上位椎體棘突及椎弓根，將傷椎上位棘突表面皮膚、筋膜及兩旁肌肉切開，暴露棘突，將導航動態(tài)參考架牢固固定于手術節(jié)段椎體棘突上，以傷椎為中心完成三維影像掃描，采集到的手術區(qū)域脊柱三維成像資料顯示在三維C臂機內(nèi)，其后傳輸至導航工作站，構建導航坐標系統(tǒng)，完成圖像注冊，萬能適配器固定于穿刺針上，與導航坐標系統(tǒng)標配，多點驗證準確度，其后術者按照導航監(jiān)測儀上三維空間定位圖像顯示理想的進針點和進針角度。骨水泥注入后可采用術中三維影像系統(tǒng)對骨水泥分布進行即時評估。

以往認為胸腰椎壓縮程度>75%的老年患者，即使沒有神經(jīng)損傷表現(xiàn)及椎體后壁破壞也不適合行椎體成形術治療〔3〕，原因為椎體前柱的過度壓縮導致椎弓根通道變窄，在C臂機透視下穿刺針的進針方向和角度極難掌握，如穿刺位置不佳，則其后球囊或Sky骨擴張器的擴張及骨水泥的注入都會非常困難，且容易因高壓而滲漏至血管或椎管內(nèi)。而同一椎弓根多次穿刺或一側椎弓根穿刺失敗時穿刺另一側后均已被報道是導致骨水泥滲漏率增高的相關因素。然而在脊柱導航動態(tài)成像系統(tǒng)引導下可以讓術者在椎體上三維動態(tài)實時觀察穿刺針的位置和方向，直接穿刺到術前預計的位置，極大地提高了手術的精準度和安全性，有效縮短了手術持續(xù)時間。同時在放置球囊或 Sky系統(tǒng)時，可準確的將其置入最佳位置撐開，順利注入骨水泥，有效地提高了微創(chuàng)水準，擴張了手術適應范圍，切實解決了此類患者的病痛，有效避免了因麻醉時間過長帶領的副作用及相關風險〔13〕。孫旗等〔11〕報道壓縮椎體最大壓縮到80%時，仍可在脊柱導航引導下實施相當精確的微創(chuàng)椎弓根穿刺手術，取得了良好的臨床療效。且驗證了在連續(xù)的多節(jié)段壓縮骨折病例中，導航引導下椎弓根穿刺確能顯著地縮短手術時間，有效減少患者透視次數(shù)及輻射量，尤其是能非常有效地減少術者受到的輻射傷害，為進一步擴張此項微創(chuàng)治療奠定了基礎。

導航引導的PVP或PKP也存在以下不足〔11〕：(1)因目前導航參考架體積較大，需固定在傷椎上位椎體的棘突上才不會影響傷椎的穿刺，所以大多數(shù)報道尋找全麻下保持相鄰椎體的固定體位，對老年患者的身體素質要求較高，麻醉風險也相應提升；(2)常規(guī)的三維C臂機掃描一般最多包含4個椎體的范圍，因三維C臂機掃描圖像與導航工作站圖像是一一對應關系，在多節(jié)段壓縮骨折病例中，可能需要第2次的圖像采集，甚至調(diào)整參考架位置，因此增加了額外的操作、手術時間、并加大了輻射量；(3)將動態(tài)參考架固定于棘突根部，需切開皮膚皮下及筋膜，還要剝離棘突周圍肌肉組織，去除參考架后為減少出血還需縫合，操作較為復雜。

3并發(fā)癥

PVP及PKP在早期曾出現(xiàn)一些較為嚴重的并發(fā)癥，但大多數(shù)并發(fā)癥仍僅需保守的對癥治療或休養(yǎng)即可緩解或痊愈，嚴重的導致殘疾或致死的并發(fā)癥極為少見。并且在經(jīng)過大量臨床研究后在適應證選擇、穿刺方法、擴張方式、骨水泥研制及注射方式等方面均有極大的進展，絕大部分并發(fā)癥已能有效地避免其發(fā)生。Al-Nakshabandi〔15〕依并發(fā)癥癥狀輕重及預后，將其分為輕、中、重度，用以進行臨床研究。輕度：術后穿刺部位疼痛暫時加劇、骨水泥注射過程中一過性低血壓、骨水泥經(jīng)骨折裂隙滲漏至環(huán)椎體軟組織內(nèi)或通過終板滲入椎間盤及術后骨水泥彌散椎體的臨近椎體出現(xiàn)新的骨折等。中度：局部軟組織感染及骨水泥感染，骨水泥順骨折裂隙滲漏至硬膜外或椎間孔造成神經(jīng)損傷或經(jīng)錯誤的穿刺孔道溢出侵入椎管以及穿刺損傷腰橫動脈導致大量內(nèi)出血等。重度：骨水泥經(jīng)椎體內(nèi)動靜脈或椎旁靜脈進入血液循環(huán)系統(tǒng)引起的心、肺、腎、腦栓塞出現(xiàn)嚴重后遺癥甚至死亡等 。

輕度并發(fā)癥中鄰近椎體的繼發(fā)骨折近年來引起廣泛關注，大量臨床資料報道〔16～18〕，術后非手術椎體骨折發(fā)生率為8%～52%，其中，41%～69%的骨折發(fā)生在術后椎體的鄰近節(jié)段。目前相關研究對于其具體過程尚無詳細論述，但大宗統(tǒng)計數(shù)據(jù)普遍顯示其潛在誘導因素包括：患者的性別(女性顯著多于男性)、年齡(主要集中于60～80歲)、體重指數(shù)、BMD值(重要誘導因素)、骨水泥滲漏、骨水泥注入量、手術部位等。Lindsay等〔19〕認為鄰近椎體的壓縮骨折與骨質疏松自然病程進展息息相關，而Lin等〔20〕認為主要因素為傷椎在骨水泥注入后椎體的剛度等生物力學特性改變引起整體脊柱生物力學的改變導致鄰近椎體受力的壓力發(fā)生了顯著改變。Baroud等〔21〕報道骨水泥充分注入后的椎體強度發(fā)生巨大改變，平均約為正常椎體強度的35倍，其剛度可相應增加12倍之多，因此用壓力探針感應其鄰近椎間盤壓力驟增，連帶鄰近節(jié)段椎體終板內(nèi)壓力增加，影像學顯示鄰近終板的生理內(nèi)凹程度明顯降低，而這種異常的生物力學變化在無明顯骨質疏松、骨代謝基本正常的人身上通常不會帶來大的問題，但對于老年骨質疏松嚴重的患者往往會引誘鄰近椎體骨折的發(fā)生。Berlemann等〔22〕的文獻在數(shù)據(jù)統(tǒng)計中顯示傷椎被注射入的骨水泥強化后，其導致鄰近椎體骨折所需的椎體前柱的載荷平均將減少19%，而個別病例因其他誘導因素的存在載荷的減少將遠高于19%。Uppin等〔23〕在實驗中發(fā)現(xiàn)傷椎在骨水泥注入后，遂原因未明，但其鄰近節(jié)段同樣出現(xiàn)骨量的逐漸丟失，加重了骨質疏松癥，這必然會增加鄰近椎體的骨折風險。一些報道〔24〕稱椎體前側高度恢復較好的患者，發(fā)生鄰近椎體骨折的病例較多。Lin等〔20〕研究也認為骨折椎體矢狀位椎體上下緣形成的后凸角在PKP或PVP術中糾正每增加1°，術后鄰近椎體新發(fā)骨折的風險就會增加9%，得出的結論即為在老年患者的PKP或PVP術中沒有必要過分追求恢復正常椎體結構，沒有必要特殊強調(diào)矢狀位后凸角度的糾正。

有報道〔25，26〕稱骨水泥有時也會成為一種感染病灶，需手術消除。單側椎體穿刺可考慮經(jīng)椎弓根外通路穿刺進入椎體中部或對側，臨床止疼效果較好，但可見穿刺過程中腰橫動脈破裂出血致腹膜后大血腫的相關報道，嚴重時導致患者缺血性休克，危及生命〔27〕，但經(jīng)介入技術行血管栓塞治療后好轉。骨水泥性肺栓塞是PVP或PKP術中或術后相對少見的并發(fā)癥，因肺部代償能力較強，大多無明顯的臨床癥狀，部分病例為尸檢時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)骨水泥顆粒，追溯病史后確定，相關報道臨床確診率僅為4．6%〔28，29〕。但本身心肺功能不佳或栓塞嚴重者可致生命危險。疑似骨水泥性肺栓塞者應果斷采用對癥治療：給予短期抗凝治療、吸氧恢復血氧飽和度以及激素沖擊性應用等。對臨床癥狀嚴重、生命體征驟變的患者，應及時采用介入治療解除肺部血管栓塞，恢復供氧〔15〕。近年來國內(nèi)外越來越多的研究表明，PVP及PKP的術后止痛效果雖與椎體內(nèi)骨水泥的注射量不呈正比，但統(tǒng)計數(shù)據(jù)認證治療中因骨水泥滲漏而產(chǎn)生并發(fā)癥的發(fā)生率與骨水泥注射量的遞增相關〔30〕。心臟穿孔是罕見的嚴重并發(fā)癥，文獻中僅有1例報道〔31〕，心包積血和心包填塞不可否認是導致患者死亡的主因。腦部血管被骨水泥栓子栓塞亦已有相關報道〔32〕，雖例數(shù)極少但后果嚴重。

4臨床療效

2003年Evans等〔33〕報道了在488例PVP術后患者的隨訪中，參照10級疼痛分級法方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，平均疼痛程度由術前的8．9降至術后的3．4。國內(nèi)外的相關文獻均報道了無論是PKP還是PVP在對骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療中均獲得了滿意的療效，其中有報道統(tǒng)計的PVP術后止痛療效平均為87%，PKP平均為92%〔34〕。Baroud等〔35〕的報道確定PVP可有效恢復骨折椎體的強度和硬度，甚至遠高于正常椎體自身的強度和硬度，但仍有小部分病例在行 PVP術后的椎體出現(xiàn)了再次塌陷。相關研究報道稱椎體再塌陷與椎體無菌性壞死相關，研究顯示PVP雖可增強椎體的強度和硬度，但并不能阻礙椎體骨質疏松性塌陷的病理進程〔36〕。椎體內(nèi)骨松質的壞死是術后椎體再塌陷的一個重要傾向因素，研究表明存在椎體骨壞死疾病的患者再發(fā)椎體骨折的幾率較無椎體無菌性壞死者顯著提高〔37〕。 Astacio等〔38〕的臨床研究報道認為PVP及PKP對比，其術后與術后1年內(nèi)的疼痛評分對比無統(tǒng)計學差異。大量臨床相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學Meta分析〔39〕也表明 PVP及PKP比較術后的即刻疼痛緩解率也無明顯統(tǒng)計學差異，長期隨訪的指標也無明顯差異。李菊根等〔40〕報道雙側與單側椎弓根人路的PVP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折均能取得良好效果，術后長期隨訪無統(tǒng)計學差異 。部分學者〔20，24，41〕的臨床則顯示了術中椎體高度的恢復與術后長期疼痛癥狀的緩解之間沒有明確的統(tǒng)計學相關性。

5展望

(1)目前在國內(nèi)椎體成形術的填充材料主要為 PMMA骨水泥，也有部分醫(yī)師開始使用新近研究的磷酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥及生物活性陶瓷骨水泥。目前PMMA骨水泥家族中的Confidence高黏度PMMA骨水泥已經(jīng)成為臨床研究上新的熱點，國內(nèi)外相關臨床報道中已大量使用，并取得良好的臨床療效及安全性檢驗〔42～45〕。其優(yōu)點為粉劑及調(diào)和劑混合后可在瞬間達到骨水泥注射最佳時期(面團期)的高黏度狀態(tài)，并可持續(xù)長達8～10 min的注射適宜狀態(tài)，可給予術者足夠的緩慢注射時間，其單體聚合溫度較之前的研究產(chǎn)品更低，約50℃～60℃，減少了血管及神經(jīng)損傷的可能性。所以在注射操作中更加簡單，即減少了混合操縱失誤的可能性，降低了術者選擇最佳注射時期的難度，而且大大降低了因擔心骨水泥凝固過快而提前注射過于稀釋的骨水泥而調(diào)高的沿血管或骨折裂隙滲漏的風險 。但同時與傳統(tǒng)PMMA相同，這種產(chǎn)品也存不可降解及缺乏生物活性及框架作用等缺點。針對目前常規(guī)骨水泥具有滲漏、返流 、有毒單體釋放及不匹配性等缺陷。今年來較受關注的一項研究是 Joshi〔46〕研制了一種水凝膠類的物質，通過異分子聚合而成的高分子材料，可以被來治療骨質疏松性椎體壓縮骨折 。其獨特的物理特性為：臨界共溶溫度現(xiàn)象，即在25℃～34℃之間呈現(xiàn)液體形態(tài)，而當外界溫度大于34℃后的3～4 min內(nèi)就會轉變?yōu)楣腆w形態(tài)，這種特性被Joshi〔46〕用在椎體成形術中。使用時可在手術室內(nèi)保持恒溫(25℃～34℃)時用靜水壓注射器將其以液態(tài)注入傷椎骨松質中，其在體溫下(大于34℃)時會逐漸轉變?yōu)楣腆w形態(tài)。相關動物實驗及臨床研究顯示這種水凝膠類物質在動物及人體內(nèi)均無毒性單體釋放，也無高熱導致人體活性組織受損，安全性極高。且在椎體內(nèi)轉變?yōu)楣虘B(tài)定形后，將會自動形成與人體松質骨相匹配的機械剛度，凝固后的椎體可與正常椎體在硬度及剛度上相媲美。相關的生物學研究同時表明，這種水凝膠類物質至少含有一種可促進骨折愈合的生物活性制劑，局部促進骨質愈合療效良好。此外，這種具有生物相容性的高分子材料的硬度及剛度可較容易地在椎體內(nèi)調(diào)諧以匹配椎體松質骨的相關生物模量，同時可沿骨折椎體縫隙以最優(yōu)化的方式填充以恢復脊柱的整體機械性能，進而也減除了相鄰椎體壓力轉移導致臨近椎體再次壓縮骨折的風險性，可作為微創(chuàng)治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種全新方法 。

(2)骨水泥的血管性滲漏一直是臨床上無法完全避免的并發(fā)癥，既往的學者〔47〕曾對PVP術式進行過簡易的改進，即在椎弓根穿刺成功后，先用一較細探針通過穿刺套管在骨折部位下方擴展一小的骨性空隙，從而減少在骨水泥注射時套筒前端的過大壓力，有效降低骨水泥通過椎體內(nèi)破裂血管向心血管循環(huán)系統(tǒng)滲漏。其后又有學者報道了一種新型的Vessel-X網(wǎng)狀骨擴張器，與Sky骨擴張器相比能更為有效地控制預計想要骨水泥在椎體三維空間中的分布范圍，這樣可以通過避開大的骨折裂隙而進一步減少骨水泥的滲漏概率，有望取代傳統(tǒng) PKP骨擴張器術式的更佳選擇〔48〕。

(3)精準的椎弓根或椎弓根外途徑穿刺一直是此類手術操作的難點。目前常規(guī)的穿刺技術主要在C行臂X線機的透視下進行，椎體正側位的反復透視結合術者精確的解剖學知識及出色的三維空間重建能力才能得到滿意的穿刺效果，不可否認地提高了手術的學習時間曲線及手術風險。并且術者因手術量較大，需長期面對高X線曝光量而擔心自身健康問題。有報道〔49〕介紹了在椎體成形術中使用專門設計的穿刺定位三維空間導向器，確可有效減少術者及患者在透視輻射下的暴露時間，提高了手術的精準度并減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生。而最新的脊柱三維立體成像導航系統(tǒng)則可進一步直接將手術器械的空間走向與傷椎的解剖結構準確一一對應，通過紅外線或電磁技術來實時跟蹤手術器械的運動，并可預設進針角度及深度，在影像上以虛擬探針的形式從矢狀面、冠狀面及立體成像角度來顯示，使術者對入針點、穿刺針的外展角度、前傾角度、入針深度均一目了然，極大地提高手術的精準度和安全性、有效縮短手術時間和減少術中穿刺過程中大量的放射線輻射，同時還可擴大手術適應證，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代微創(chuàng)外科的要求和特點〔11,50〕。

(4)PVP與PKP的臨床療效顯著，球囊和SKY擴張系統(tǒng)也各具優(yōu)勢，導航系統(tǒng)的應用更是如錦上添花。但目前大部分臨床實驗多為回顧性研究，特別是導航系統(tǒng)在椎體成形術上的應用尚存在如何進一步減少射線輻射、簡化操作過程、減低麻醉風險等問題，且目前尚缺乏大規(guī)模前瞻性的臨床對照實驗為進一步的技術改進提供詳實的數(shù)據(jù)支持。

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〔2015-03-26修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者：賈全章(1964-)，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導師，主要從事脊柱外科及關節(jié)外科臨床與基礎研究。

〔中圖分類號〕R68

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6626-05；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.150