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老年結直腸腫物患者CT引導下經皮穿刺活檢術的應用

劉立杰張雙李平付占昭畢然靳甜

(河北醫(yī)科大學附屬秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000)

〔關鍵詞〕計算機X線體層攝影；結直腸腫物；穿刺；活檢

第一作者：劉立杰(1985-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放化療及細胞生物免疫治療研究。

老年結直腸腫物患者在臨床工作中常見，多由結直腸鏡檢查取病理定性。由于部分腫物位置深或腫物較小，結直腸鏡不易獲取病理，且部分老年患者不接受此檢查〔1〕。CT引導下經皮結直腸腫物穿刺活檢術可獲得病理學診斷，為我科創(chuàng)新性診斷方法，目前國內外尚未發(fā)現相關報道。本研究回顧性分析CT引導下經皮穿刺活檢技術對結直腸腫物穿刺活檢的準確性、安全性及臨床應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性總結2009年11月至2014年11月26例行CT引導下結直腸腫物穿刺活檢術的患者，年齡62～78歲，中位年齡65歲。患結腸腫物14例，直腸腫物12例，直徑0.8～5 cm，多發(fā)病灶4例。病灶距腹壁的距離9.3～11.5 cm。穿刺術前要求患者空腹大于6 h，血小板計數、出凝血時間和凝血酶原時間均在正常范圍內。

1.2主要機械及設備定位CT機為美國GE公司生產的 Prospeed S Fast螺旋CT?；顧z針采用美國Angiotech 18G軟組織活檢針。一次性穿刺包、自制導絲定位標、自制直腸塞或陰道塞(避孕套+紗布)、角度尺及10%甲醛固定液等。

1.3操作方法

1.3.1術前準備術者仔細閱讀患者腹盆腔CT片，特別注意結直腸腫物與大血管及腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等重要結構的關系。訓練患者平靜呼吸和平靜呼氣后屏氣。

1.3.2穿刺定位一般根據腫物位置以及與腹壁距離采用仰臥位或俯臥位，告知患者保持此姿勢，囑平靜呼吸。行CT掃描確定腫物所在平面，明確穿刺靶區(qū)，層厚一般選擇3 mm，選擇顯示病灶的最大切面為穿刺層面，選擇距病灶最近的皮膚為穿刺點，確定能安全穿至腫物的最短途徑作為穿刺路線，注意避開大血管及腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等其他重要結構，必要時放置陰道塞或直腸塞以顯示并固定病灶位置。測量穿刺角度及深度，標出穿刺點，貼自制鉛導絲定位標，再行CT掃描，確定穿刺點，每次掃描時囑患者于平靜呼氣末屏氣，以防腹式呼吸運動引起穿刺靶區(qū)位置移動。

1.3.3操作過程對穿刺部位進行常規(guī)消毒，鋪洞巾，暴露穿刺點。用2%利多卡因3～5 ml局部麻醉，囑患者平靜呼氣后屏氣，使用美國Angiotech 18G軟組織活檢針沿角度尺按預設穿刺角度及深度直接穿刺到病灶邊緣，行CT掃描觀察，掃描范圍包括穿刺針道上下數個層面，確定針尖所在位置，根據掃描圖像調整至預設穿刺路線，迅速進針達穿刺靶區(qū)，連接60 ml注射器，在負壓狀態(tài)下迅速提插穿刺針多點取材，取材滿意后將穿刺針退至皮外，穿刺點壓迫止血2 min，針孔貼敷料，獲得的病理組織以10%甲醛溶液固定行組織學檢查。

1.3.4術后觀察術后常規(guī)CT掃描觀察有無異常。囑患者臥床休息6 h，并監(jiān)測脈搏、血壓、心率、呼吸等生命體征。記錄患者的姓名、年齡、性別、病變位置、活檢所用時間(從麻醉起至活檢結束拔出穿刺針所用時間)、活檢時患者體位、活檢后有無并發(fā)癥發(fā)生及聯系方式。對穿刺患者術后1 d、術后2 w電話隨訪，了解并發(fā)癥情況及病理學檢查結果。

1.4結果26例患者中一次性穿刺成功率100%，其中25例獲得病理學診斷，1例未能定性，病理活檢陽性率96.15%(25/26)，其中結腸癌8例，直腸癌7例，直腸平滑肌瘤2例，直腸腺瘤2例，結腸腺瘤3例，結腸惡性淋巴瘤2例，直腸膀胱陷凹膿腫1例，腸道間質瘤1例。26例組織活檢針平均進針深度為9.3 cm。整個手術操作時間15～35 min，平均24 min，留置穿刺針于結直腸腫物內時間為1～2 min。經短期隨訪觀察，穿刺主要并發(fā)癥為輕度穿刺道出血，發(fā)生率3.85%(1/26)，未作特殊處理自行好轉，無感染、穿孔等其他并發(fā)癥，未損傷血管、腸管、膀胱、前列腺、子宮、陰道等重要組織。

2討論

大多數結直腸癌患者發(fā)現時已屬于中晚期〔2〕。結直腸腫物通過影像學檢查一般能發(fā)現，但定性困難，多由結直腸鏡檢查取病理。然而部分腫物位置深在或腫物較小，結直腸鏡不易獲取病理。由于結腸較長，且乙狀結腸腸管游離、肛腸內皺襞多，易于結圈而插鏡通過困難，結腸脾曲和肝曲這兩個拐彎角度常不足90°，內鏡通過也有一定難度，檢查過程中可能有不同程度的脹痛，有出血或穿孔風險。且結直腸鏡檢查有禁忌證，腸鏡需提前3 d行腸道準備，老年人身體條件差，易合并心腦血管、糖尿病等內科系統(tǒng)疾病，部分患者不接受此檢查。加之醫(yī)師在適應證掌握、操作上的差異，常使一些常見病、特別是惡性腫瘤漏診或誤診〔3〕。Bowles等〔4〕對英國68個內鏡中心的9 223例調查發(fā)現，結腸鏡檢查有正常發(fā)現的僅為42.1%。

CT引導穿刺活檢術是利用CT掃描體表定位，引導穿刺針經皮穿刺獲取病理的一種介入技術。B超、MR對于肺部、腹部腸管等含氣部位探查能力差，超聲對骨骼及顱內病變也無引導能力，X線分辨力不足，重疊多，限制了其應用。與之相比，CT具有良好的空間分辨率和密度分辨率，具有成像快速、定位精確等優(yōu)點，能最大限度減少并發(fā)癥，提高穿刺成功率及穿刺過程的安全性，在臨床工作中意義重大〔5,6〕。

CT引導下穿刺活檢技術多采用細針或粗針穿刺，細針穿刺取材相對較少，且因細胞學檢查脫離了組織形態(tài)，很難準確鑒別腫瘤良惡性，導致診斷陽性率低〔7,8〕。Park等〔9〕研究發(fā)現粗針穿刺在區(qū)分良惡性腫瘤方面明顯優(yōu)于二次細針穿刺檢查并且能給出更清楚的結果。本研究采用美國Angiotech 18G粗活檢針，取材較多，可較好地滿足病理學診斷的需要，有效地提高診斷正確率〔10〕。

本文顯示CT引導下經皮結直腸腫物穿刺活檢術有定位準確、操作簡便、陽性率高、不良反應少等優(yōu)點，克服了常規(guī)X線定位的不準確性和超聲檢查受腸道氣體的干擾，且痛苦較小，實用性較強，為老年結直腸腫物患者帶來新的選擇。

雖然CT引導下經皮結直腸穿刺活檢具有其優(yōu)越性，但是它并不是十全十美的。對于病灶直徑<1 cm者，定位和穿刺有一定困難，獲取的標本可能在病變的壞死區(qū)或邊緣區(qū)，活檢過程出現針尖錯位、穿過病灶等，均會出現假陰性結果。目前該項技術尚屬于徒手盲穿技術，須憑借穿刺醫(yī)生對腫塊所在位置的記憶，大概確定出穿刺目標和進針路徑，主要由術者主觀掌握，穿刺活檢的技巧、經驗、熟練性和人員合作對準確性、安全性有很大影響，反復穿刺更容易引起出血等并發(fā)癥。

為提高準確性、安全性，操作時應注意以下幾點：①術前仔細閱讀既往臨床資料及影像學資料，評價患者可行性及操作風險。②每次掃描時囑患者于平靜呼氣末屏氣，以防腹式呼吸運動引起穿刺靶區(qū)位置移動。③過小病灶取材時應使用旋針抽吸方法，避免過度提插穿刺針使之脫離靶目標。④直腸陰道間小病灶穿刺取材時術前應放置陰道塞或直腸塞，以顯示并固定病灶位置。

3參考文獻

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〔2015-07-19修回〕

(編輯苑云杰/曹夢園)

通訊作者：張雙(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事內科疾病診治及基礎研究。

〔中圖分類號〕R735.3；R445.3；R814.42

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6590-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.134