畢成濤 王自龍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

26例開顱術(shù)中急性腦膨出的臨床分析

畢成濤 王自龍

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

目的探討開顱手術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施。方法回顧性分析我院神經(jīng)外科2006年6月至2013年6月7年開顱手術(shù)過程中出現(xiàn)急性腦膨出的26例患者的臨床資料。結(jié)果死亡11例，植物生存6例，重殘3例，中殘2例，良好4例。結(jié)論開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出后果嚴(yán)重，應(yīng)根據(jù)發(fā)生原因采取不同對(duì)策，并采取一定的預(yù)防措施，降低術(shù)中腦膨出的發(fā)生率，以減少其導(dǎo)致的高病死率及致殘率。

開顱術(shù)；腦膨出；并發(fā)癥

在開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，預(yù)后極差。本文對(duì)我院神經(jīng)外科2006年6月至2013年6月7年來開顱手術(shù)過程中出現(xiàn)急性腦膨出的26例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其發(fā)生原因、防治措施以及結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例患者，男17例，女9例。年齡12～76歲，平均48.5歲。其中顱內(nèi)腫瘤（右額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和髓母細(xì)胞瘤）手術(shù)2例，腦血管畸形破裂出血手術(shù)1例，重型顱腦外傷手術(shù)23例。

1.2 臨床特點(diǎn)：①顱內(nèi)腫瘤患者術(shù)前均神志清楚，右額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，髓母細(xì)胞瘤患兒以頭痛及走路不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。腦出血患者術(shù)前處于昏迷狀態(tài)，并發(fā)生腦疝，左側(cè)瞳孔散大。重型顱腦損傷患者GCS：3～7分，單側(cè)瞳孔散大6例，雙瞳散大4例。②影像學(xué)表現(xiàn)：右額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤見右額葉占位，周圍可見水腫帶，增強(qiáng)MRI片可見腫瘤呈不規(guī)則環(huán)形顯著強(qiáng)化。髓母細(xì)胞瘤患者M(jìn)RI片見四腦室占位，側(cè)腦室及三四腦室明顯積水?dāng)U張，伴間質(zhì)性水腫。腦血管畸形破裂出血患者CT表現(xiàn)為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫，中線結(jié)構(gòu)移位。重型顱腦損傷患者頭CT表現(xiàn)均有不同程度的硬膜下血腫或彌漫性腦挫裂傷。中線結(jié)構(gòu)移位明顯，腦組織腫脹，側(cè)腦室受壓、環(huán)池消失，部分存在對(duì)側(cè)少量硬膜外、下血腫。

1.3 術(shù)中經(jīng)過：所有患者均采用全麻。右額葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者術(shù)中切開硬膜后，出現(xiàn)麻醉過淺，患者躁動(dòng)，腦組織自骨窗迅速膨出2.0 cm，迅速用手壓住腦組織，防止腦組織繼續(xù)膨出被骨窗切割，囑麻醉師加深麻醉，給予過度通氣，靜點(diǎn)甘露醇250 mL及地塞米松20 mg，經(jīng)處置后約5 min，腦組織壓力恢復(fù)正常，順利切除腫瘤。術(shù)后復(fù)查CT，未見遲發(fā)顱內(nèi)血腫。髓母細(xì)胞瘤患兒采取枕下正中入路，術(shù)中先行腦室外引流釋放腦脊液，手術(shù)切除腫瘤后見腦組織逐漸膨出，繼續(xù)釋放腦脊液后關(guān)顱。術(shù)后急查頭CT，見右側(cè)顳頂部出現(xiàn)巨大硬膜外血腫，右側(cè)顳頂骨輕度凹陷骨折。急行右側(cè)開顱硬膜外血腫清除術(shù)，患者順利康復(fù)。腦血管畸形患者術(shù)前診斷為高血壓腦出血，清除腦內(nèi)血腫要關(guān)顱時(shí)，出現(xiàn)腦組織逐漸膨出，再次探查血腫腔，發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)出現(xiàn)大量血腫，清除后于血腫壁底部發(fā)現(xiàn)畸形血管團(tuán)，直達(dá)側(cè)腦室，給予大部切除，送病理證實(shí)為腦血管畸形。重型顱腦外傷患者均行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣切口，術(shù)中清除硬膜下血腫及電凝挫傷出血灶過程中，腦組織自骨窗迅速膨出，部分腦組織呈炸裂樣改變，來不及修補(bǔ)硬腦膜及放置引流管，用腦壓板刮除腦組織，全層縫合頭皮。部分膨出速度相對(duì)較慢，給予人工硬腦膜簡單修補(bǔ)關(guān)顱。然后根據(jù)情況緊急程度直接探查對(duì)側(cè)或行頭CT急查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受傷對(duì)側(cè)硬膜外血腫6例，硬膜下血腫3例，同時(shí)合并硬膜外、下血腫2例，對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫3例，同側(cè)腦內(nèi)血腫1例。立即行開顱血腫清除術(shù)。8例為彌漫性腦腫脹，根據(jù)家屬意愿行內(nèi)減壓術(shù)、對(duì)側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或保守治療，給予呼吸機(jī)輔助呼吸及藥物治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)術(shù)后6個(gè)月～1年的隨訪，死亡（重型顱腦損傷）11例，植物生存（重型顱腦損傷）6例，重殘（腦血管畸形1例，重型顱腦損傷2例）3例，中殘（重型顱腦損傷）2例，良好（2例腫瘤及2例重型顱腦損傷）4例。

3 討 論

在開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出往往造成嚴(yán)重后果，本組病死率達(dá)42.3%，植物生存達(dá)23.1%，重殘達(dá)11.5%，部分原因同重型顱腦損傷本身傷情較重有關(guān)，但也說明了一旦出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出，預(yù)后較差?？偨Y(jié)本文開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因，主要有以下幾條：①術(shù)中麻醉過淺。顱腦手術(shù)的麻醉，除要求鎮(zhèn)痛完全，維持生命體征平穩(wěn)和減少不良反應(yīng)外，關(guān)鍵在于控制和降低已升高的顱內(nèi)壓[1]。如果術(shù)中麻醉過淺，可能導(dǎo)致患者嗆咳、躁動(dòng)、喉痙攣、支氣管痙攣等[2]，并可引起心率過快，血壓上升，造成顱內(nèi)壓增高，加重腦膨出。因此在行開顱術(shù)時(shí)要和麻醉師溝通好，讓麻醉師注意麻醉深度，通過藥物和麻醉機(jī)的調(diào)節(jié)控制顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓過高。②遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。重型顱腦損傷，尤其是減速傷，沖擊部位骨折板障和破損硬膜動(dòng)脈出血，因原血腫和腦水腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓的壓迫，該部位尚未形成血腫或僅形成小血腫。當(dāng)去骨瓣、清除血腫及脫水后腦壓下降，該處已破損的血管和板障迅速出血，同時(shí)因血管自身喪失自主調(diào)節(jié)功能或因血管內(nèi)外壓力差增大而破裂出血，從而使術(shù)野鄰近或遠(yuǎn)隔區(qū)域形成繼發(fā)血腫，顱內(nèi)壓增高致惡性腦膨出[3]。此類血腫形成快，通常在切開硬腦膜、清除血腫后形成，腦組織疝出減壓窗多，造成減壓窗緣腦組織裂傷和靜脈回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環(huán)[4]。對(duì)于腫瘤手術(shù)，如果術(shù)前存在腦積水，需要釋放腦脊液來增加操作空間時(shí)速度宜慢。同時(shí)，對(duì)于兒童患者，因顱骨較薄，安放頭釘時(shí)要防止刺穿顱骨和硬膜，引起出血。對(duì)于此類腦膨出，要立即明確原因，及時(shí)清除顱內(nèi)遲發(fā)血腫，鍥而不舍，往往可以挽救患者生命。③急性彌漫性腦腫脹。其可能機(jī)制為：a.重度顱腦損傷后腦血管急性擴(kuò)張：外力（尤其是剪切力）使橋腦藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦植物神經(jīng)中樞等損害，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，血管麻痹，剪開硬膜清除積血后，壓力突然降低，引起腦血管異常擴(kuò)張，腦血流量和血容量迅速增加。腦組織水腫，或環(huán)池封閉致靜脈回流障礙，形成彌漫性腦腫脹。b.患者術(shù)前嘔吐窒息、呼吸道梗阻、低血壓等原因造成腦組織缺血缺氧，二氧化碳蓄積，造成糖利用障礙、細(xì)胞內(nèi)鈣離子介導(dǎo)的氧自由基脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)增強(qiáng)等，導(dǎo)致大片腦細(xì)胞內(nèi)外的水腫，引起術(shù)中急性腦腫脹。c.另外，由于主要回流靜脈或靜脈竇受壓或阻塞，引起腦組織淤血，也可造成術(shù)中急性腦腫脹。對(duì)于因急性腦腫脹引起的腦膨出，重在預(yù)防，術(shù)前應(yīng)注意清理患者呼吸道，防止嘔吐窒息及氣道梗阻。術(shù)中采取控制性低血壓是有效的治療措施，同時(shí)要給予甘露醇和過度通氣[5]。在切開硬膜前，要先行切開小孔釋放積血和腦脊液，以平穩(wěn)減壓。若出現(xiàn)急性腦膨出，必要時(shí)行對(duì)側(cè)去骨瓣減壓術(shù)和內(nèi)減壓術(shù)。

總之，開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，我們要采取一定的預(yù)防措施，降低術(shù)中腦膨出的發(fā)生率，以減少其導(dǎo)致的高病死率及致殘率。

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1671-8194（2015）01-0194-02