超聲引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)定位老年甲狀腺微結(jié)節(jié)的應(yīng)用效果

徐韶華鄒漢青1柳標(biāo)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院超聲科，江蘇蘇州215006)

關(guān)鍵詞〔〕甲狀腺；超聲定位；亞甲藍(lán)；微結(jié)節(jié)

中圖分類號(hào)〔〕R445.1〔

通訊作者：鄒漢青(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺乳腺外科研究。

1蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科

第一作者：徐韶華(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事甲乳、血管及介入超聲研究。

隨著超聲、CT等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，直徑<1 cm的甲狀腺微結(jié)節(jié)檢出率越來越高〔1〕。對(duì)于有手術(shù)指征的微結(jié)節(jié)，手術(shù)中如何精確定位是切除病灶的關(guān)鍵。老年性甲狀腺患者中再次手術(shù)比例相對(duì)較高〔2〕，初次手術(shù)操作可導(dǎo)致手術(shù)野內(nèi)組織纖維化、粘連，影響病灶的探查，同時(shí)缺乏精確定位指導(dǎo)下的過度解剖可進(jìn)一步增加神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究旨在探討在老年患者甲狀腺手術(shù)前采用超聲引導(dǎo)下病灶內(nèi)部注射亞甲藍(lán)定位甲狀腺微結(jié)節(jié)的應(yīng)用效果。

1臨床資料

1.1一般資料我院2011年8月至2012年3月因甲狀腺疾病住院老年手術(shù)患者25例，平均(67.28±4.96)歲，男7例，女18例，初次手術(shù)21例，再次手術(shù)4例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺單發(fā)病灶直徑≤1.0 cm；②影像學(xué)高度懷疑惡性；③因一側(cè)腺葉病變需手術(shù)治療，伴對(duì)側(cè)腺葉孤立、實(shí)質(zhì)性病灶(≤1.0 cm)，且患者強(qiáng)烈要求切除該病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有亞甲藍(lán)過敏史；②有嚴(yán)重的臟器功能障礙、無法耐受手術(shù)。術(shù)后隨訪1～8個(gè)月，術(shù)前均無聲嘶表現(xiàn)，喉鏡檢查無明顯聲帶活動(dòng)受限。

1.2方法均采用全身麻醉、常規(guī)消毒后，利用超聲定位病灶，并選擇穿刺點(diǎn)和針道，避開血管，在超聲輔助引導(dǎo)下穿入針尖(規(guī)格23 G 0.5 mm×38 mm)至病灶中心，分別經(jīng)橫切面和縱切面證實(shí)無誤后，緩緩注入亞甲藍(lán)(2 ml∶2 mg，江蘇濟(jì)川醫(yī)藥有限公司)約0.1～0.2 ml后退出針尖。手術(shù)取頸部皮紋切口并游離皮瓣，切開頸白線，在打開甲狀腺表面外科被膜后可觀察到腺體表面藍(lán)染的進(jìn)針點(diǎn)，手術(shù)者以藍(lán)染組織為標(biāo)志，同時(shí)結(jié)合病灶觸診切除相應(yīng)范圍甲狀腺組織，將切除標(biāo)本組織剖開證實(shí)腫塊已完全切除。所有手術(shù)均首先處理定位側(cè)甲狀腺葉，記錄手術(shù)自切開皮膚開始至將標(biāo)本切除所需時(shí)間作為手術(shù)時(shí)間，記錄切除標(biāo)本體積以及出血量，如為惡性則繼續(xù)行根治性手術(shù)。

1.3結(jié)果病灶均成功定位后切除，定位成功率100%，平均直徑(0.86±0.12)cm，平均手術(shù)時(shí)間(46.17±10.01)min，平均切除病灶體積(微小病灶側(cè)甲狀腺手術(shù)標(biāo)本)(3.78±1.60)ml，手術(shù)中出血量(51.39±17.47)ml。術(shù)中行甲狀腺全切除1例，甲狀腺近全切除6例，甲狀腺腺葉切除8例，甲狀腺部分切除10例。術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌6例(24%)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例(76%)。術(shù)后喉鏡檢查無明顯聲帶活動(dòng)受限。惡性患者術(shù)后均長(zhǎng)期服左旋甲狀腺素抑制治療，用量125～175 μg/d，符合指征者行131I放射性核素治療。術(shù)后均無喉上，喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)過敏反應(yīng)和手術(shù)后切口部位的永久著色等并發(fā)癥。

2討論

目前，常見的甲狀腺病灶定位方法主要有手術(shù)前超聲定位法〔3〕、手術(shù)中超聲定位法和超聲引導(dǎo)鋼絲定位法〔4〕等方式。手術(shù)前超聲定位法主要根據(jù)病灶相對(duì)于甲狀腺體內(nèi)的位置，描述性定位病灶位于腺體的上中下極，但主觀性較強(qiáng)，由于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不同，往往會(huì)影響體表定位法的定位效果、不夠精確；手術(shù)中超聲由于創(chuàng)面內(nèi)空氣、出血等干擾，往往很難定位，而且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；采用手術(shù)前超聲引導(dǎo)下鋼絲定位針法定位精確，但由于甲狀腺隨吞咽上下活動(dòng)，因此導(dǎo)絲的位置也隨之活動(dòng)而不能保持固定，有移位、滑脫甚至導(dǎo)致大出血可能。亞甲藍(lán)作為示蹤劑，近年來被廣泛應(yīng)用于乳腺癌和甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)定位，具有理想的示蹤效果〔5，6〕。

在臨床實(shí)際操作過程中，建議注意以下幾點(diǎn)：首先，由于甲狀腺血運(yùn)豐富而且組織相對(duì)疏松、染料易于彌散，可造成手術(shù)中腺體內(nèi)藍(lán)染組織過多而定位失敗，因此通常僅注射0.1～0.2 ml，同時(shí)如果在染料中混以少量空氣，可在超聲影像下觀察到病灶內(nèi)強(qiáng)回聲的彌散，有利于防止染料注射過量；其次，由于甲狀腺易出血，因此選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，預(yù)定針道需避開明顯的血管，同時(shí)避免反復(fù)穿刺；最后，在臨床病例選擇時(shí)，建議排除病灶位于甲狀腺背面或邊緣過于貼近頸動(dòng)靜脈患者，避免穿刺時(shí)誤傷神經(jīng)血管等重要器官。

綜上，老年患者手術(shù)前超聲引導(dǎo)下甲狀腺微小結(jié)節(jié)內(nèi)注射亞甲藍(lán)有利于定位、切除病灶，但是否有利于減少手術(shù)時(shí)間、避免切除過多腺體組織和確切的應(yīng)用適應(yīng)證仍需要臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。

3參考文獻(xiàn)

1黃志恒，王先明.結(jié)合彩色多普勒高頻超聲診療甲狀腺微小癌的臨床體會(huì)〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010；26(18):3339-40.

2朱化剛，盧寵猷.老年與非老年患者甲狀腺切除手術(shù)對(duì)比分析〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001；36(6):466-8.

3林建軍，張興，黃林.術(shù)前超聲定位在微型腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的臨床應(yīng)用〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2008；14(8)：361-3.

4Duprez R，Lebas P，Marc OS，etal. Preoperative US-guided hook needle insertion in recurrent lymph nodes of papillary thyroid cancer：a help for the surgeon〔J〕.Eur J Radiol,2010；73(1):40-2.

5劉哲斌，吳炅，黃曉燕.乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中亞甲藍(lán)與亞甲藍(lán)、同位素聯(lián)合示蹤的比較研究〔J〕.中華普通外科雜志，2007；22(11):840-3.

6吳偉力，王甌晨，張?bào)泸?甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結(jié)活檢研究〔J〕.中華外科雜志，2007；45(21):1494-5.

〔2013-06-25修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)