內(nèi)鏡冷光源介導(dǎo)下椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療老年腰椎管狹窄癥

陳皓柳萬(wàn)國(guó)1董永康2馬犇1唐成林1

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130041)

關(guān)鍵詞〔〕內(nèi)鏡冷光源；棘突；椎管擴(kuò)大成形；腰椎管狹窄癥

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R681.5+3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：唐成林(1959-)，男，教授，主治醫(yī)師，主要從事骨科疾病研究。

1吉林大學(xué)第三醫(yī)院骨科2吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨科

第一作者：陳皓(1988-)，男，碩士，主要從事脊柱退變性疾病研究。

腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄是脊柱外科的常見(jiàn)疾病。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)如開(kāi)窗或半椎板切除可能存在減壓不充分；全椎板切除減壓必須同時(shí)切除棘突及椎板，不但增加患者治療費(fèi)用，而且對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)造成較大破壞，從而影響了脊柱的穩(wěn)定性；而后路椎間盤(pán)鏡技術(shù)(MED)不能解決椎管狹窄的問(wèn)題。我院從2010年起運(yùn)用內(nèi)鏡冷光源介導(dǎo)下的保留棘突椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄，取得滿(mǎn)意療效。

1資料與方法

1.1一般資料本組共35例，男19例，女16例；年齡60～73〔平均(65±5)〕歲；病程3.6～25個(gè)月，平均13個(gè)月；腰椎間盤(pán)突出合并同節(jié)段側(cè)隱窩狹窄9例，合并椎管狹窄26例；均為單間隙，L3～4 5例，L4～5 12例，L5～S1 18例；均攝腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線(xiàn)片、腰部CT、腰部磁共振成像(MRI)檢查，影像學(xué)檢查顯示椎管前后矢狀徑≤10 mm者30例，≤12 mm者5例，椎板黃韌帶肥厚21例，椎板黃韌帶骨化7例，小關(guān)節(jié)內(nèi)聚15例；以上患者腰椎動(dòng)力位顯示均無(wú)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)。

1.2臨床表現(xiàn)腰腿痛伴跛行22例；小腿放散痛18例；小腿外側(cè)皮膚觸痛覺(jué)減退、拇趾背伸無(wú)力20例；跟腱反射減弱或消失18例；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性11例；會(huì)陰部麻木、排尿困難2例；下肢無(wú)力、肌萎縮、足下垂3例。

1.3手術(shù)方法術(shù)前透視下在病變間隙上位椎體棘突定位，選用硬膜外阻滯麻醉，俯臥位，以狹窄椎間隙為中心，取后正中切口長(zhǎng)約4.0～5.0 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，電刀顯露病變較重一側(cè)的椎板，置入內(nèi)鏡冷光源系統(tǒng)，固定于關(guān)節(jié)突上，充分暴露病變椎間隙，椎板鉗咬除患側(cè)部分椎板后用磨鉆打磨，清除椎板間隙的軟組織，保留棘上韌帶及棘間韌帶，剝離上位椎板下緣黃韌帶，髓核鉗咬除黃韌帶的附著部，用刮匙將黃韌帶從下位椎板附著處刮除，用磨鉆打磨棘突基底部的內(nèi)板，并打磨對(duì)側(cè)骨化的黃韌帶或肥厚的椎板及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，以充分?jǐn)U大椎管矢狀徑。充分暴露硬膜囊，確認(rèn)神經(jīng)根，沿神經(jīng)根走向潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，再用神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，顯露突出髓核，用尖刀將突出髓核環(huán)切，髓核鉗摘除切除的髓核組織，探查可見(jiàn)神經(jīng)根充分松解。徹底止血，慶大霉素鹽水充分沖洗切口，明膠海綿覆蓋減壓骨窗，留置膠片引流，逐層縫合切口。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間40～70 min，平均50 min；出血量100～400 ml，平均180 ml；無(wú)1例發(fā)生椎間隙感染、脊柱不穩(wěn)定、腰椎滑脫及神經(jīng)損傷；35例得到隨訪，隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。因術(shù)中完整保留了棘突及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，術(shù)后第2天即于病床之上進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能練習(xí)，第5～7天即佩戴支具下地行走。

2.2療效評(píng)價(jià)按日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分15分法進(jìn)行評(píng)定，術(shù)前平均3.7分，術(shù)后平均12.2分。隨訪結(jié)果用改善率表示，計(jì)算方法：改善率=(術(shù)后JOA得分-術(shù)前JOA得分)/(15-術(shù)前JOA得分)×100% ，結(jié)果：術(shù)后平均改善率75.22%，優(yōu)級(jí)改善率(75%～100%)共26例(74.29%)，良級(jí)改善率(50%～74%)共5例(14.29%)，可級(jí)改善率(25%～49%)3例(8.57%)，差級(jí)改善率(25%以下)1例(3.00%)，全組優(yōu)良率為88.75%。

3討論

傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)如全椎板或半椎板減壓對(duì)椎體破壞較大，根據(jù)Denis的三柱學(xué)說(shuō)，如果椎體后柱結(jié)構(gòu)破壞較多，可影響脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性。在生理情況下，當(dāng)腰椎前屈至最大程度時(shí)，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶以及后縱韌帶均受到牽引，而使前屈受到限制，一旦后柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，則可能導(dǎo)致腰椎失穩(wěn)，甚至滑脫〔1〕，棘突、韌帶是腰椎后柱的重要組成部分，也是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。所以，在保證能夠充分減壓的前提下，術(shù)中應(yīng)最大限度保留腰椎關(guān)節(jié)及韌帶，以維持脊柱的穩(wěn)定性〔2〕。Johnsson等〔3〕報(bào)道，全椎板減壓術(shù)后腰椎滑脫比例高達(dá)20%，而腰椎退行性滑脫伴椎管狹窄者術(shù)后滑脫再發(fā)生或加重高達(dá)65%。并且，切除的范圍越大，術(shù)后滑脫率越高。而MED技術(shù)則不能解決椎管狹窄，尤其是黃韌帶肥厚甚至骨化以及關(guān)節(jié)突內(nèi)聚的問(wèn)題。

本組病例均為單間隙的腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄，術(shù)后優(yōu)良率較高，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證：①腰椎間盤(pán)突出同時(shí)伴有中央管狹窄；②腰推間盤(pán)突出伴一側(cè)側(cè)隱窩狹窄；③腰推間盤(pán)突出伴椎板黃韌帶肥厚鈣化、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚；④腰椎動(dòng)力位X線(xiàn)片顯示無(wú)明顯腰椎不穩(wěn)。本組病例中有1例術(shù)后改善率為差，此患者有長(zhǎng)期保守治療并椎管內(nèi)注射膠原酶治療史，術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)根粘連較重，剝離困難；由于此類(lèi)手術(shù)方法為顯露一側(cè)椎板，椎管顯露不夠充分，故對(duì)于存在明顯黃韌帶或間盤(pán)骨化及雙側(cè)癥狀均較重的患者，術(shù)后效果不明顯；此外，如患者術(shù)前腰椎動(dòng)力位X線(xiàn)片顯示有腰椎不穩(wěn)或滑脫，亦為該法的禁忌證。

此手術(shù)方法介于開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)之間。運(yùn)用內(nèi)鏡冷光源系統(tǒng)解決了小切口光照有盲區(qū)的問(wèn)題，術(shù)中用磨鉆打磨至患部對(duì)側(cè)的側(cè)隱窩位置，很好地解決了因椎板及黃韌帶骨化和關(guān)節(jié)突內(nèi)聚導(dǎo)致的問(wèn)題，而且因?yàn)橹伙@露一側(cè)椎板，減小了手術(shù)創(chuàng)傷，根據(jù)腰椎間盤(pán)突出和椎管狹窄的程度范圍既徹底摘除突出的間盤(pán)，達(dá)到了充分減壓的目的，又保留了脊柱的中柱及后柱的結(jié)構(gòu)以及脊柱的生物力學(xué)完整性。

4參考文獻(xiàn)

1田慧中,王從進(jìn),李永年.后部結(jié)構(gòu)切除對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.中華骨科雜志, 1994;14(9):557-60.

2饒書(shū)城.脊柱外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.人民衛(wèi)生出版社,1999:578.

3Johnsson KE,Willner S,Johnsson K.Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis〔J〕.Spine,1986;11(2):107-10.

〔2013-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)