伴EGFR-T790M突變非小細(xì)胞肺癌的治療新進(jìn)展

王星星邵銘心孫宏偉郭曄馬克威

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕EGFR；T790M突變；耐藥；治療

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R73〔

通訊作者：馬克威(1986-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究腫瘤細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路的調(diào)控。

第一作者：王星星(1989-)，女，在讀碩士，主要研究肺癌細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路的調(diào)控。

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的85%〔1，2〕，且大部分患者就診時(shí)已是局部晚期或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以鉑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案的反應(yīng)率(RR)僅為30%，中位總生存期(OS)為12個(gè)月。近年來(lái)，靶向治療已成為研究的熱點(diǎn)〔3〕。在使用表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)治療后，幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)耐藥而導(dǎo)致疾病進(jìn)展，因此耐藥機(jī)制的研究及耐藥后治療方案的選擇已成為目前亟待解決的難題。EGFR-T790M突變引起的耐藥在所有耐藥患者中約占50%～83%〔4～8〕，本文就EGFR-T790M的耐藥機(jī)制及治療新進(jìn)展作一綜述。

1EGFR-T790M耐藥機(jī)制

目前發(fā)現(xiàn)的EGFR-TKIs耐藥機(jī)制主要是T790M突變、MET基因擴(kuò)增、PIK3CA突變、KRAS突變。2005年日本學(xué)者首次報(bào)道了EGFR 20號(hào)外顯子790位突變〔9〕，據(jù)報(bào)道T790M突變約占EGFR-TKIs獲得性耐藥的50%〔4～8，10〕。而EGFR-T790M二次突變?cè)斐蒚KIs藥物耐藥的原因還未完全明確。既往研究顯示T790M突變位于ATP激酶域的連接口袋處，此位置是EGFR與厄洛替尼和吉非替尼結(jié)合的關(guān)鍵位置，T790M突變使該位點(diǎn)的蘇氨酸被甲硫氨酸取代，而引入一條更大的氨基酸側(cè)鏈，構(gòu)成空間位阻，影響了酪氨酸激酶與吉非替尼之間氫鍵的形成，導(dǎo)致吉非替尼無(wú)法與酪氨酸激酶相結(jié)合，這可能是耐藥的原因之一〔11〕。另有研究認(rèn)為ATP結(jié)合力增加是T790M導(dǎo)致耐藥的重要原因，T790M突變通過(guò)增加EGFR和ATP的結(jié)合力，相對(duì)減弱了EGFR與EGFR-TKIs的結(jié)合力，從而產(chǎn)生耐藥〔12〕。但在EGFR-TKIs耐藥的患者中，EGFR-T790M突變患者比其他原因引起耐藥的患者有相對(duì)更好的預(yù)后，病程發(fā)展較慢，進(jìn)展后生存期更長(zhǎng)，且未受累器官更不易發(fā)生轉(zhuǎn)移〔13〕。對(duì)于接受化療的EGFR突變陽(yáng)性的肺癌患者，存在EGFR-T790M突變的患者可以獲得更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)。

2EGFR-T790M突變的治療進(jìn)展

2.1化療既往研究報(bào)道，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用含鉑雙藥作為標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，反應(yīng)率為30%，中位總生存期為12個(gè)月〔3〕。因化療的臨床有效率不盡人意，且其不良反應(yīng)較多，靶向治療逐漸成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。也成為更多患者的治療首選方案。這也促進(jìn)了針對(duì)T790M突變患者的靶向藥物的研究進(jìn)展。

2.2二代和三代EGFR-TKIs的研制表皮生長(zhǎng)因子受體是一種細(xì)胞膜表面的糖蛋白受體，屬受體酪氨酸激酶家族，是原癌基因c-erb-1的表達(dá)產(chǎn)物〔14～16〕。 目前作用于表皮生長(zhǎng)因子酪氨酸激酶的靶向藥物已經(jīng)發(fā)展到第二代及第三代激酶抑制劑。第一代激酶抑制劑如吉非替尼與厄洛替尼，為可逆性的EGFR-TKIs。第二代激酶抑制劑如阿法替尼和Dacomitinib是不可逆的EGFR-TKIs，可作用于多個(gè)靶點(diǎn)，與第一代激酶抑制劑相比，其耐藥發(fā)生的可能性較小。與可逆性EGFR-TKIs相比，不可逆性EGFR-TKIs表現(xiàn)出與酪氨酸激酶ATP結(jié)合位點(diǎn)更高的親和力，且可以抑制ErbB家族其他的激酶活性，這就會(huì)對(duì)EGFR所介導(dǎo)的信號(hào)通路的抑制作用更加完全，這也就保證了更確切的臨床療效?，F(xiàn)已有研究報(bào)道第二代激酶抑制劑對(duì)T790M突變所引起的耐藥患者有較好的臨床療效，這有待于更多地臨床試驗(yàn)證實(shí)。

阿法替尼是一種口服的、不可逆的第二代激酶抑制劑，可以抑制EGFR(ErbB1)、HER-2(ErbB2)、ErbB4所介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)及ErbB3的轉(zhuǎn)錄，從而抑制ErbB家族相關(guān)的二聚體，發(fā)揮其抗腫瘤療效〔17，18〕。在體外和體內(nèi)臨床試驗(yàn)中，對(duì)于EFGR L858R突變和HER2 YVMA突變，阿法替尼顯示了與吉非替尼和拉法替尼相似的治療潛力，且對(duì)于雙重突變(L858R/T790M)有更高的活性。LUX-LUNG試驗(yàn)是對(duì)阿法替尼進(jìn)行的一系列研究。在LUX-LUNG 1中，研究者比較了化療進(jìn)展后接受厄洛替尼/吉非替尼治療的患者服用阿法替尼或安慰劑后的PFS，結(jié)果顯示阿法替尼組比安慰劑組的PFS顯著延長(zhǎng)〔19〕。LUX-LUNG 2是觀察化療失敗后復(fù)發(fā)或未接受過(guò)化療的患者服用阿法替尼的療效，其結(jié)果中位生存期為12個(gè)月，總體應(yīng)答率(ORR)為62%，疾病控制率(DCR)為92%〔20〕。LUX-LUNG 3和LUX-LUNG 6都是研究一線EGFR靶向TKI治療與最佳一流化療方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示阿法替尼組的PFS及OS明顯延長(zhǎng)。目前已有研究報(bào)道阿法替尼對(duì)應(yīng)用第一代EGFR-TKIs治療后發(fā)生耐藥的患者有較好的臨床療效。

Dacomitinib是針對(duì)野生型EGFR、HER2和ErbB4不可逆的第二代激酶抑制劑。已經(jīng)有試驗(yàn)結(jié)果顯示，它對(duì)于EGFR敏感型突變、EGFR T790M突變、野生型EGFR及HER2突變有作用〔21〕。有臨床研究顯示，與厄洛替尼相比，Dacomitinib有更好的臨床療效，74%伴EGFR突變陽(yáng)性的晚期肺腺癌患者應(yīng)用Dacomitinib可以獲得PR，且中位無(wú)進(jìn)展生存期為17個(gè)月〔22〕。A1050是一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，主要觀察EGFR突變陽(yáng)性的NSCLC患者選擇Dacomitinib或吉非替尼作為一線治療方案的療效，其研究結(jié)果預(yù)計(jì)將在2015年發(fā)布〔23〕。

許多三代靶向作用于ErbB的激酶抑制劑還在研究中，如AZD9291和CO-1686。AZD9291是一種不可逆的選擇性激酶抑制劑，它作用于EGFR突變，包括EGFR-T790M突變。已有臨床前研究證實(shí)AZD9291存在EGFR突變，包括EGFR-T790M突變的細(xì)胞系。也有體內(nèi)試驗(yàn)證明，AZD9291對(duì)多種EGFR突變(包括EGFR-T790M突變)陽(yáng)性的腫瘤模型有明顯的抑制作用〔24〕。關(guān)于CO-1686的一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于EGFR-T790M突變陽(yáng)性的NSCLC患者，臨床有效率可達(dá)67%〔25〕。

2.3靶向作用于其他位點(diǎn)的激酶抑制劑熱休克蛋白90(HSP)參與調(diào)節(jié)多種腫瘤相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路如EGFR、c-Met、ErbB2、Raf1 和 Akt等介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路〔26～29〕。有研究證實(shí)GA可抑制HSP90而對(duì)伴EGFR-T790M突變的NSCLC有較強(qiáng)的抑制作用〔27～31〕，但因其副作用較大未被應(yīng)用于臨床〔32，33〕。WK88-1是基于GA的缺點(diǎn)而研發(fā)的新型HSP90抑制劑。有研究顯示，WK88-1能顯著誘導(dǎo)H1975細(xì)胞系(EGFR-T790M突變的NSCLC細(xì)胞系)的早期凋亡，且體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也提示在對(duì)H1975細(xì)胞系有較強(qiáng)的抑制作用〔34〕。WK88-1很有可能成為一個(gè)可以克服EGFR-T790M突變所致耐藥的HSP90抑制劑。

木犀草素是一種類(lèi)黃酮類(lèi)物質(zhì)，廣泛存在于各種蔬菜和水果中。是另一種HSP90抑制劑，主要通過(guò)抑制表皮生長(zhǎng)因子受體及ErbB2蛋白質(zhì)的表達(dá)水平來(lái)發(fā)揮抗腫瘤活性〔35〕。在體外細(xì)胞試驗(yàn)及小鼠試驗(yàn)中，木犀草素顯示了對(duì)H1975細(xì)胞系較強(qiáng)的抑制作用，且對(duì)正常細(xì)胞影響較小〔36〕。因此，木犀草素也是治療伴EGFR-T790M突變的NSCLC很有潛力的藥物。

2.4兩藥聯(lián)合的治療方案阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗：阿法替尼是第二代EGFR-TKIs，前文已詳細(xì)介紹，西妥昔單抗是一種對(duì)EGFR的單克隆抗體，表皮生長(zhǎng)因子受體和西妥昔單抗的親和力比表皮生長(zhǎng)因子高5～10倍，因此西妥昔單抗可以阻斷表皮生長(zhǎng)因子刺激細(xì)胞生長(zhǎng)的功能。西妥昔單抗還能刺激表皮生長(zhǎng)因子受體的內(nèi)在化作用，因此可能導(dǎo)致表皮生長(zhǎng)因子受體的負(fù)向調(diào)控而更加抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。西妥昔單抗也可以引發(fā)抗體依賴型細(xì)胞媒介毒性作用，使免疫細(xì)胞攻擊具有表皮生長(zhǎng)因子受體的腫瘤細(xì)胞，協(xié)助清除腫瘤。有一項(xiàng)Ⅰ期臨床試驗(yàn)證明，兩藥聯(lián)合可以使應(yīng)用?？颂婺峄蚣翘婺嶂委熀螽a(chǎn)生耐藥的NSCLC(包括T790M突變)顯著獲益。研究顯示兩藥聯(lián)應(yīng)用于耐藥患者，PFS可達(dá)4.7個(gè)月，且不良反應(yīng)較少〔37〕。

BIBW2992聯(lián)合ARQ 197：BIBW2992是不可逆EGFR-TKIs，前文已經(jīng)簡(jiǎn)單介紹，ARQ 197是一種MET激酶抑制劑。體外細(xì)胞試驗(yàn)證實(shí)BIBW2992聯(lián)合ARQ 197應(yīng)用于H1975細(xì)胞系，其細(xì)胞凋亡率可達(dá)到68.4%，與單獨(dú)應(yīng)用BIBW2992(細(xì)胞凋亡率為31.2%)或ARQ 197(細(xì)胞凋亡率為24.1%)的細(xì)胞凋亡率相比，兩藥聯(lián)合的細(xì)胞凋亡率明顯增加〔38〕。其作用機(jī)制主要是通過(guò)減弱PI3K/AKT 和MEK/ERK所介導(dǎo)信號(hào)傳導(dǎo)通路的活性而達(dá)到的〔39〕。EGFR-TKIs聯(lián)合MET抑制劑也有望成為伴EGFR-T790M突變NSCLC耐藥NSCLC患者的新選擇。

EF7820聯(lián)合厄洛替尼：EF7820是一種血管生成抑制劑，主要通過(guò)抑制整合素2的表達(dá)來(lái)發(fā)揮作用，目前仍處于臨床試驗(yàn)階段。厄洛替尼是第一代EGFR-TKIs。通過(guò)體外細(xì)胞試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合可明顯減少H1975轉(zhuǎn)染動(dòng)物模型的腫瘤血管的密度并增加腫瘤細(xì)胞的凋亡率。有研究顯示這兩種藥物聯(lián)合作用于人類(lèi)臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，可以增強(qiáng)其內(nèi)在及外在的細(xì)胞凋亡通路〔40〕。這種聯(lián)合模式有望克服T790M突變所致的耐藥現(xiàn)象，其機(jī)制主要是兩藥聯(lián)合后，厄洛替尼增強(qiáng)了E7820的抗血管活性。

3結(jié)語(yǔ)

在肺癌的治療中化療已經(jīng)達(dá)到“平臺(tái)”，靶向治療作為一項(xiàng)極具潛力的方法已把腫瘤治療推向一個(gè)前所未有的新階段。近年來(lái)，可逆性EGFR-TKIs在NSCLC中的應(yīng)用因?yàn)楂@得性耐藥的產(chǎn)生而受到限制，其中約半數(shù)患者T790M突變而產(chǎn)生耐藥。目前克服NSCLC治療中所產(chǎn)生的耐藥現(xiàn)象已成為迫待解決的問(wèn)題。新型抑制劑及一些兩藥聯(lián)合方案仍需進(jìn)行理論及臨床試驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)的耐藥相關(guān)分子和信號(hào)通路，深入研究靶向藥物的耐藥機(jī)制有助于更好地指導(dǎo)臨床用藥，并為合理設(shè)計(jì)新的靶向藥物有效治療NSCLC提供理論依據(jù)。希望耐藥機(jī)制可以更清晰地呈現(xiàn)在人們面前，耐藥難題可以早日被解決。

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〔2013-07-19修回〕

(編輯李相軍)