張 尹 李 銘 耿 櫻 段 安 陳紅波

保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)藥系，云南 保山 678000

中藥學(xué)是專門研究中藥基本理論和中藥來源、產(chǎn)地、采集、炮制、性能、功效及臨床應(yīng)用規(guī)律等的一門學(xué)科［1］，是中醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程之一，是中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床之間的橋梁課程，學(xué)好中藥學(xué)對學(xué)生順利適應(yīng)臨床并獲得良好的職業(yè)發(fā)展有著重要的意義。中藥學(xué)內(nèi)容豐富、條目細致、信息量龐大，在?？茖W(xué)校中開課于一年級下學(xué)期，由于此階段學(xué)生尚不具備系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識亦未接觸臨床，很難理解中藥性味歸經(jīng)和臨床功效的作用，容易將中藥學(xué)和中醫(yī)臨床應(yīng)用脫離開來，把中藥知識看成一個個孤立的個體，生吞活剝，死記硬背，知識記憶難，遺忘快。為改變這一情況，提高教學(xué)效果，在中藥學(xué)教學(xué)中嘗試環(huán)繞“證”開展教學(xué)，結(jié)合生活和臨床實際講授中藥學(xué)知識，力圖以中醫(yī)理論指導(dǎo)中藥學(xué)教學(xué)，將中藥學(xué)教學(xué)切合中醫(yī)臨床實踐需要，以利于學(xué)生理解和記憶中藥學(xué)基礎(chǔ)知識，在頭腦中形成以中醫(yī)基礎(chǔ)知識為指導(dǎo)的用藥規(guī)律，為今后的學(xué)習(xí)打好良好的基礎(chǔ)。將此教學(xué)方法稱之為環(huán)“證”教學(xué)，并總結(jié)如下，以求指正于同道。

1 環(huán)“證”教學(xué)方法介紹

1.1 環(huán)“證”教學(xué)方法 是圍繞“證”的八綱特點和臟腑經(jīng)絡(luò)定位，講授治療相關(guān)的中藥知識的教學(xué)方法。

1.2 環(huán)“證”教學(xué)的形成思路 中醫(yī)學(xué)臨床證治思維包括診斷思維和治療思維，在四診收集患者發(fā)病以來全部情況后，依據(jù)醫(yī)理明確診斷，并確定針對性的治療原則和方法，在此基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)乃幬锛右灾委?。因為“能理解、有用處的知識”是最容易為人理解和掌握的知識，由生活中常見病證引入教學(xué)，有利于學(xué)生將藥物的作用和臨床病證直接聯(lián)系在一起，誘發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性和主動性。

2 環(huán)“證”教學(xué)法的優(yōu)勢

2.1 早期由生活中常見病癥和養(yǎng)生常識引入“證→法→藥”使用知識，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。課程伊始，在串講課程定位、結(jié)構(gòu)、內(nèi)容、學(xué)習(xí)方法的同時，由生活中常用的養(yǎng)生茶飲、膳羹和常見癥狀中藥劑治療入手，舉證說明中藥在生活中的實用性、實效性。通過分析“證→癥”關(guān)系、“證→藥”關(guān)系，引導(dǎo)學(xué)生思考生活中其他的一些病癥可以使用中藥進行預(yù)防和治療，從而使學(xué)生帶著問題來學(xué)習(xí)，積極、主動尋求解決問題的方法，提高學(xué)習(xí)興趣。

授課時可使用案例資料如:女，18 歲，行經(jīng)早期少腹冷痛，腰骶酸冷，經(jīng)色紫暗，量少，經(jīng)飲用紅糖姜湯后疼痛緩解。引導(dǎo)分析和辨識患者屬于痛經(jīng)病，因寒邪導(dǎo)致，屬于寒證，應(yīng)使用溫陽行氣，通經(jīng)止痛的方法治療，通過講解使學(xué)生了解干姜溫中散寒、回陽通脈，紅糖益氣補血、緩中止痛，兩藥相合具有溫中散寒止痛的作用，故患者食用后能取得良好的效果。痛經(jīng)是女學(xué)生中常見的病癥，其中不乏寒性痛經(jīng)案例，學(xué)生通過思考和課后食用此法治療，一旦獲得良效則易產(chǎn)生進一步學(xué)習(xí)的興趣和愿望。

2.2 引入大量“證型”資料，引導(dǎo)學(xué)生形成“證-藥”對應(yīng)的辨治思路。中醫(yī)內(nèi)科臨床治療疾病，總要在病證診斷之后依據(jù)治則治法選擇適當(dāng)?shù)乃幬锝M成處方使用，通過大量進行“證→法→藥(方)”訓(xùn)練，幫助學(xué)生逐步形成“證-藥”對應(yīng)的思維，有利于學(xué)生在初入臨床時能快速和較準確的選擇和使用藥物，理解、掌握和能臨床應(yīng)用如氣虛證和補氣藥、陽虛證和補陽藥、外傷瘀血證和活血療傷藥這一些“證-藥”對應(yīng)關(guān)系。將書中大段內(nèi)容化解為精簡的數(shù)個關(guān)鍵詞，讓學(xué)生既能理解又容易記憶，構(gòu)建學(xué)生完整的中醫(yī)思維模式［2］。

2.3 結(jié)合病證資料，開展互動式討論課堂，優(yōu)化課堂氛圍，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。環(huán)“證”教學(xué)模式源于案例教學(xué)但較案例教學(xué)精簡，強調(diào)“證”的診斷，案例資料經(jīng)過編輯后主要與證名診斷有關(guān)。在選擇病例時，教師應(yīng)仔細斟酌，充分考慮其是否有代表性、是否能反應(yīng)某些藥物的臨床應(yīng)用的特點等［3］。實施中注重學(xué)生自主思考、進行診斷、確定治則治法并尋找適合的藥物，過程中可以相互討論、查閱資料，課堂氛圍活躍開放，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主思考的能力，又利于提高學(xué)生的人際交往能力和互助學(xué)習(xí)精神。

3 環(huán)“證”教學(xué)中證侯資料的介入點

3.1 在課程伊始早期介入:以“證”帶“法”，以“法”帶“類”，引學(xué)生了解藥物性味與療效之間的關(guān)系，指導(dǎo)學(xué)生理解和記憶各類藥物針對的主要證及證侯的關(guān)系。

依據(jù)不同的知識點，引入證侯資料的方式可略有不同，例如①在“四氣”一節(jié)，可從陰勝則寒和陽虛則寒兩個方面引入實寒證和虛寒證臨床癥狀特點，從寒則溫之提出溫陽散寒的治則治法，提出使用溫?zé)嵝阅艿乃幬镏委熀C的觀點，再例舉附子、肉桂治療腎陽虧虛的腰膝冷痛、陽痿、宮寒不孕。中藥藥性、功效和應(yīng)用同出一源，都是主要以機體臨床用藥的效應(yīng)為依據(jù)［4］。②在“各論”開始之前，強調(diào)臟腑病首辨虛實，虛則補之、實則瀉之的治療方法，虛證應(yīng)從“補虛藥”類別中擇藥治療，實證要注意分辨病因的不同，針對不同的病因選擇不同的藥物。如胃痛，若患者久病胃痛，時發(fā)時止，空腹或進食寒冷后加重，熱食或按壓胃部后能緩解，伴神疲畏寒，是屬“陽虛胃痛”，治療中可加用“溫里藥”中的附子、肉桂、吳茱萸、高良姜以溫胃散寒;若患者以胃脘脹滿疼痛為主要表現(xiàn)，則屬“氣滯胃痛”，治療中可加用“理氣藥”中的陳皮理氣和胃。讓學(xué)生先知道有哪些藥可治某病，再進一步識藥性，明藥效，充分了解藥物，今后在復(fù)雜情況下才能明辨應(yīng)選用的最佳藥物，并且對為何選用該藥也是了然于胸，如此才能在辨識病證準確的情況下實現(xiàn)用藥精準，取得良好的臨床療效［5］。

3.2 各論全程逐步加深:因“位”辨“經(jīng)”，循“經(jīng)”選藥。同一邪氣，作用于人體不同的部位可能表現(xiàn)出不同的癥狀，如臨床中凡病人主要癥狀以脹悶滿痛為特征且疾病的發(fā)生、加重或緩解與情緒變化關(guān)系密切，其發(fā)病的原因一定與氣滯相關(guān)，治療中應(yīng)選擇“理氣藥”治療，然肝經(jīng)氣滯所見少腹疼痛者應(yīng)選擇歸肝、膽經(jīng)的香附、青皮治療，胃脘氣滯所見胃痛當(dāng)選擇歸脾、胃經(jīng)的陳皮、木香治療，這就表現(xiàn)出同類藥物的治療共性和其下歸經(jīng)不同的藥物的治療作用的差別。

3.3 藥藥相合，強優(yōu)去劣 在“證”的治療中，要注意病因?qū)е虏C的多樣性改變，治療中往往不能依靠單一味藥物或單一的一類藥物取得良好療效，臨床中常常需要不同類別的幾種藥物相互配合來治療疾病，從而加強治療的療效，降低治療中藥物可能出現(xiàn)的副作用或不良反應(yīng)。教學(xué)中，特別要注意講授不同類別藥物的配合作用，如講授化痰平喘藥時候要說明痰是水液代謝異常的病理產(chǎn)物，可以阻礙氣機，其產(chǎn)生的原因，常常與脾虛相關(guān)。治療痰證首選“化痰平喘藥”來化痰止咳，同時要適當(dāng)配伍歸于肺經(jīng)的“理氣藥”來通理肺氣，“利水滲濕”藥來清利水濕，最終加強“化痰平喘藥”的治痰療效。

3 環(huán)“證”教學(xué)法的質(zhì)量監(jiān)控

3.1 課后作業(yè)鞏固所學(xué)，加強掌握知識的牢固性 通過病案分析作業(yè)鞏固課堂學(xué)習(xí)。即每周提供給學(xué)1個與本周課程相符合的病例資料，要求學(xué)生課后通過自主分析后對相關(guān)問題做出回答，問題包括:①中醫(yī)證名診斷;②中藥自組處方。這樣的作業(yè)能幫助學(xué)生強化辨證思維，加強對各證的審證要點的記憶，有利于強化學(xué)生對“證→法”、“證→方”關(guān)系的理解，有利于學(xué)生熟悉和掌握藥物的相互配合使用。

3.2 考試增加病案分析，檢驗運用知識的靈活性 學(xué)以致用，在課程結(jié)束，以卷面考核的形式進行“證-藥分析考核”，題型包括:①填空題，如“氣滯首選 治療”;②選擇題，如“氣滯胃痛當(dāng)選 以行氣。A 陳皮B 青皮C 枳實D香附”;③病例分析題，如“XX，女，18 歲，2 天前冒寒外出而至頭身疼痛、鼻塞咽癢、惡寒重、發(fā)熱輕，舌淡，脈浮。請回答以下問題:a 患者主要癥狀是什么?b 該患者證名診斷是什么?c 請針對該患選擇適合的中藥擬定治療處方并說明組方思路?！?/p>

通過環(huán)“證”教學(xué)，能提高學(xué)生學(xué)習(xí)中藥學(xué)的興趣，使學(xué)生積極和主動投入學(xué)習(xí)，通過思考，運用中藥知識于生活和臨床實際，但其教學(xué)效果易受教師臨床能力和教學(xué)能力的雙向影響。預(yù)期在未來的教學(xué)中，建設(shè)互助、互學(xué)的開放型環(huán)“證”教學(xué)的教師團隊，培養(yǎng)德能兼?zhèn)涞慕虒W(xué)骨干，會是探討環(huán)“證”教學(xué)科推廣模式，提高環(huán)“證”教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

［1］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:1.

［2］余娜，邱賽紅，肖錦克，等.階段推進教學(xué)模式在《中藥學(xué)》教學(xué)中的實踐［J］.湖南大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)學(xué)報，2014，34 (2):54.

［3］趙文靜，張淼，旺建偉，等.臨床中藥學(xué)教學(xué)方法淺探［J］.科技世界，2014，(29):45.

［4］李成華，吳昌軍.論“三位一體教學(xué)法”在“中藥學(xué)”教學(xué)中的運用［J］.通化師范學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué))，2014，35 (1):66

［5］李晶晶，胡愛萍，尹強，等.病證通用藥在《中藥學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，(4):63