劉 波

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

合并糖尿病乳腺癌患者的圍手術(shù)期護理

劉 波

（吉林市人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001）

糖尿?。蝗橄侔?；圍手術(shù)期；護理

乳腺癌是中年女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有不斷上升的趨勢，其主要治療手段為手術(shù)治療。對于合并糖尿病乳腺癌患者，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后切口愈合慢，感染的機會增加。因此圍手術(shù)期護理質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到治療的效果。為保證良好的手術(shù)效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護理措施總結(jié)如下。

1　術(shù)前護理

1.1正確評估手術(shù)與糖代謝之間的關(guān)系：患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及術(shù)后疼痛等應(yīng)激情況可造成胰島素拮抗激素分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。同時，腫瘤壞死因子等炎性因子過度釋放，血管加壓素、泌乳素等水平升高，導(dǎo)致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強，進一步加重糖代謝紊亂。正常人體需100～125 g/d外源性葡萄糖作為能量支持，而圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪迅速動員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險增加。另外，麻醉使患者對低血糖的反應(yīng)性降低，禁食、術(shù)前嚴(yán)格控制血糖、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率升高。

合并糖尿病顯著增加患者手術(shù)危險性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險均顯著高于非糖尿病者。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，升高圍手術(shù)期病死率。糖尿病患者術(shù)后的主要并發(fā)癥是酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝紊亂，感染及傷口愈合延遲。糖尿病患者細(xì)胞和體液免疫功能低下，白細(xì)胞趨化、調(diào)理及吞噬作用受損，高糖的體液環(huán)境更益于細(xì)菌生長，使機體抗感染能力下降，術(shù)后感染危險增加。同時，由于細(xì)胞正常的需氧代謝得不到充足的葡萄糖能量供應(yīng)，加之糖代謝異常帶來的蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，導(dǎo)致傷口處成纖維細(xì)胞功能減退，膠原沉積減少，傷口的抗張力能力下降，造成組織修復(fù)能力減弱，術(shù)后切口不易愈合。護士應(yīng)在充分進行護理評估的前提下，權(quán)衡是否進行手術(shù)治療。

1.2心理護理：由于患者合并有糖尿病，害怕手術(shù)之后切口感染，擔(dān)心手術(shù)能否成功，同時更多的是擔(dān)心術(shù)后影響身體美觀。護士應(yīng)根據(jù)每例患者的具體情況和特點制定個體化的護理計劃。多和患者交談，進行有關(guān)糖尿病和乳腺癌健康教育，闡述手術(shù)的重要性和必要性，多列舉手術(shù)成功的病例，告訴患者焦慮、恐懼容易降低機體免疫力，不利于疾病康復(fù)，同時應(yīng)多體貼、安慰。關(guān)心患者，滿足其合理的需求，使患者產(chǎn)生信賴和安全感，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而主動配合治療。

1.3飲食護理：飲食護理在糖尿病患者中占有重要地位，術(shù)前既要控制含糖食物攝入，又要保證有充足營養(yǎng)，以提高患者對手術(shù)的耐受力，利于術(shù)后切口愈合?；颊咝g(shù)后處于高分解狀態(tài)，常規(guī)禁食和較不穩(wěn)定的血糖水平直接影響患者的營養(yǎng)代謝和術(shù)后恢復(fù)情況，加強圍手術(shù)期營養(yǎng)支持尤為重要。具有應(yīng)做到：不給予患者常規(guī)的糖尿病飲食，囑其少食糖果，按個人喜好增補飲食，并告訴患者如出現(xiàn)血糖高情況及時告知醫(yī)師給予處理，解除其思想顧慮。讓患者了解低血糖反應(yīng)的癥狀，準(zhǔn)備好即時食物，可常備一些應(yīng)急食品，并靈活應(yīng)用緩沖飲食，如出現(xiàn)低血糖癥狀，立即進食可緩解。必要時靜脈點滴5%或10%葡萄糖溶液直至患者癥狀緩解。遵醫(yī)囑給予白蛋白、氨基酸、脂肪乳等高營養(yǎng)、高熱量物質(zhì)，并密切觀察有無過敏反應(yīng)。

1.4血糖和尿糖的監(jiān)測與護理：注意監(jiān)測患者的血糖和尿糖變化規(guī)律，指導(dǎo)并幫助患者建立血糖和尿糖記錄，并根據(jù)記錄找出變化規(guī)律，全面了解胰島素及其他降糖藥物的使用情況。術(shù)前通常將血糖控制在6.0～9.0 mmol/L，尿糖保持在±～+，無酮癥酸中毒和電解質(zhì)紊亂。術(shù)前3～5 d均改用正規(guī)胰島素控制血糖。護士需準(zhǔn)確確定胰島素用量，合理選擇注射部位，并囑患者按時進食，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。及時巡視病房，密切觀察用藥不良反應(yīng)，特別是治療效果，為醫(yī)師調(diào)整胰島素用量提供可靠的臨床資料。

2　術(shù)中護理

術(shù)中避免使用葡萄糖溶液，如需使用，則按每4 g糖加1 U胰島素比例控制血糖。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖和尿糖，使血糖保持在7～9 mmol/L，波動不超過2.0 mmol/L，使患者尿糖保持在±～+[1]。手術(shù)開始前靜脈輸注抗生素，手術(shù)超過4 h追加1次，手術(shù)人員術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，避免術(shù)后切口感染。

3　術(shù)后護理

3.1糖尿病的護理：術(shù)后患者按乳腺癌護理常規(guī)進行護理以外，還需加強糖尿病患者的護理。患者因麻醉作用消失，對胰島素抑制作用也消失，加上禁食，最易發(fā)生低血糖。因此要在醫(yī)師指導(dǎo)下，合理使用葡萄糖與胰島素。這樣既提高了細(xì)胞內(nèi)的糖分，同時也降低了血糖，有利于切口愈合。可將普通胰島素加入5%或10%葡萄糖注射液中靜脈點滴，胰島素與糖的比例為（1～2）U∶（5～7）g為宜。由于術(shù)中麻醉影響，術(shù)后患者反應(yīng)能力差，有些變化不易被察覺，護士需細(xì)致觀察病情變化，根據(jù)室溫變化及時增減被服，不要因為被服不當(dāng)而使患者全身出汗或引起寒戰(zhàn)，影響觀察效果。注意胰島素配伍禁忌，調(diào)整好滴速，警惕低血糖癥狀發(fā)生，動態(tài)監(jiān)測血糖和尿糖。尿糖測量應(yīng)3次/天，測血糖1次/天至手術(shù)后第3天，為調(diào)整胰島素用量提供依據(jù)。

3.2患肢水腫的護理：由于乳腺癌改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃后，中斷了上肢淋巴液回流通道，導(dǎo)致上肢淋巴水腫發(fā)生。術(shù)后應(yīng)在患肢側(cè)肘部墊一軟枕，抬高上肢，促進靜脈和淋巴的回流。麻醉消失后即讓患者開始活動手指和腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)制動，以免腋窩皮瓣移動而影響愈合。絕對禁止在患側(cè)監(jiān)測血壓、注射或抽血，以免加重循環(huán)障礙。局部熱敷可以促進血液循環(huán)和淋巴回流的作用，利于消除肢體腫脹，減少皮下積液。術(shù)后加強患側(cè)上肢的功能鍛煉，盡量恢復(fù)患側(cè)上肢功能，有利千消除患者的思想顧慮，增加治療的信心。

3.3感染的預(yù)防性護理：由于糖尿病本身為代謝性疾病，糖尿病患者在高血糖、高尿糖狀態(tài)下，細(xì)胞免疫功能低下，水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)障礙易導(dǎo)致感染。切口感染是術(shù)后的常見并發(fā)癥，應(yīng)加強預(yù)防和控制。①觀察體溫變化。術(shù)后3 d體溫37.5～38.5 ℃，為外科手術(shù)熱，如超過3 d患者體溫仍高應(yīng)引起注意，加強體溫監(jiān)測。及時換藥，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫，合理應(yīng)用抗生素，監(jiān)測血糖變化，抗生素必須在血糖控制后應(yīng)用才能充分發(fā)揮有效作用，單純依賴抗生素而忽視血糖控制，難以達到滿意療效。②加強營養(yǎng)。術(shù)后第2天患者即可進食，先進食清淡飲食，提高食欲，再逐步給高蛋白、高維生素等高營養(yǎng)飲食，促進切口愈合。③保持引流管持續(xù)通暢、有效，護士需根據(jù)引流情況擠壓引流管，防止血塊堵塞，更換負(fù)壓引流盒時嚴(yán)格無菌操作。④加強呼吸道管理。待患者血壓平穩(wěn)后改為半臥位，以利呼吸和引流。指導(dǎo)患者進行深呼吸及有效咳嗽，經(jīng)常更換臥位，鼓勵患者早期下床活動，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

通過對乳癌合并糖尿病患者進行圍手術(shù)期護理，筆者體會到，雖然合并糖尿病乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥很多，但是通過術(shù)前積極治療糖尿病，及時準(zhǔn)確地監(jiān)測血糖，控制血糖接近正常水平，同時進行有關(guān)糖尿病和乳腺癌的健康教育，實施合理的飲食指導(dǎo)，使患者安全地接受手術(shù)。術(shù)后加強病情觀察，做好基礎(chǔ)護理以及手術(shù)切口的護理，加強呼吸道管理，可以有效的控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利康復(fù)。

[1]邱獻華，王海學(xué)，胡建民.乳腺癌合并糖尿病的圍手術(shù)期處理[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13（3)：385-386.

R473.73；R473.6

A

1671-8194（2015）25-0236-02