李 俊

（四川省樂山市老年病?？漆t(yī)院，四川 樂山 614000）

抗NMDA腦炎2例治療分析

李 俊

（四川省樂山市老年病?？漆t(yī)院，四川 樂山 614000）

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor）腦炎是一種自2007年確認的由抗NMDA受體抗體介導的可治性新型邊緣葉腦炎，好發(fā)于年輕女性，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)展迅速的神經(jīng)和精神障礙綜合征，包括突出的精神行為異常、癲癇發(fā)作、異常運動、自主神經(jīng)功能紊亂等，其中口面頜肌張力障礙和中樞性通氣不足是該病的相對特征性表現(xiàn)。MRI檢查無特異性改變，腦電圖常提示彌漫性的異常，常規(guī)腦脊液檢查無特異性，血和腦脊液中的NMDAR亞單位NRl抗體陽性可以明確診斷。對糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、血漿置換等免疫治療及腫瘤切除反應良好。為更好地認識該疾病，本文對其臨床特點及發(fā)病機制等做一綜述。

新型邊緣葉腦炎；抗N-甲基-M-天冬氨酸受體抗體；中樞性通氣不足

1　臨床資料

患者均為青年未婚女性，突然起病，1例以精神異常為主，1例以睡眠障礙、記憶力下降為主要表現(xiàn)，收入精神科，入院查體：生命體征均平穩(wěn)，內(nèi)科查體無異常。神經(jīng)?？撇轶w無異常，精神專科查體：表情不自然，生活自理能力差，接觸被動，對醫(yī)護人員及家屬友好，注意力有時不集中，回答問題有時不切題，聲音平和，定向力較差，意識欠清楚，自知力部分。有引出被害妄想，有自殺沖動及行為，有出汗、心悸等焦慮癥狀，有引出恐怖情感，有引出重復行為。入精神科治療。

入院輔助檢查：血常規(guī)、生化、心電圖、免疫、輸血前等未見確切異常，腦電圖重度異常。住院過程中突然出現(xiàn)意識障礙，四肢抽搐，持續(xù)時間長。嘴角不自主扭動，大約有15 min，轉(zhuǎn)入我科后行腰椎穿刺，腰椎穿刺壓力正常，腦脊液生化、常規(guī)無特殊，增強頭顱MRI：未見異常，查腦脊液抗NMDA抗體強陽性，，行全腹、胸部增強CT示雙肺紋理增多，散在模糊結(jié)節(jié)、條索影，多系炎性。雙側(cè)后肋胸膜增厚。心臟未見明顯異常。肝右葉鈣化灶。左腎囊腫。心臟彩超提示心臟左室收縮功能測值正常，心動過速。

治療：入院后予以對癥，明確診斷后取得患者家屬同意后，先后予丙種球蛋白400 mg/kg沖擊治療5 d，甲強龍500 mg沖擊治療5 d，給予控制癲癇癥狀，改善睡眠，患者癥狀改善不明顯，出現(xiàn)呼吸道、尿路感染等并發(fā)癥，先后給予抗感染，護胃，2周之后再次予丙種球蛋白400 mg/kg沖擊治療5 d，1例患者意識逐漸恢復，能配合做簡單動作，1例患者記憶力及睡眠障礙恢復，能說出自己名字。復查腦電圖提示輕-中度異常，復查肝腎功、血常規(guī)正常，好轉(zhuǎn)出院，追蹤兩個月后患者意識基本恢復正常，生活自理，記憶力及睡眠恢復正常。

2　討 論

2.1流行病學：本病主要侵犯年輕女性，2008年賓夕法尼亞大學Josep DaIIIlau等通過對100例抗NMDA受體腦炎患者的資料收集顯示，91例為女性，平均年齡23歲（最小5歲，最大76歲），其中59%的患者有腫瘤，常見的是卵巢畸胎瘤。

2.2發(fā)病機制：N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）是一種離子型受體，其與突觸的可塑性和學習記憶密切相關(guān)。通過該受體本身、其共軛的離子通道及調(diào)節(jié)部位三者形成的復合體而發(fā)揮功能。NMDA受體是由NR1與NR2（功能結(jié)構(gòu)為NR2 B）兩個亞基組成的異聚體，其中NR1可與甘氨酸結(jié)合，NR2可與谷氨酸酯結(jié)合。NR1與NR2結(jié)合成的受體亞單位具有明顯藥理活性并可與細胞內(nèi)遞質(zhì)相互影響。NMDA受體的過度興奮可引起神經(jīng)細胞的興奮毒性，被認為與癲癇、癡呆及卒中有關(guān)（NMDA受體拮抗劑美金剛治療阿爾茨海默癥），反之低活性則可出現(xiàn)類似精神分裂癥的癥狀[1-2]。

NMDA受體的低功能假說可用來解釋抗NMDA受體腦炎的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)NMDAR拮抗物可以加速精神分裂癥患者的精神癥狀發(fā)展，并可在健康個體中誘導出精神癥狀；而NMDAR活化物可以減輕精神分裂癥狀。NMDA受體的抗體可以抑制突觸前GABA中間神經(jīng)元中NMDA受體的活性。造成GABA釋放的減少，從而減弱對突觸后谷氨酸能遞質(zhì)的抑制，皮質(zhì)下及前額皮質(zhì)中谷氨酸的釋放增多，谷氨酸與多巴胺的調(diào)節(jié)障礙可引起精神分裂癥狀和運動障礙。有的學者認為卵巢畸胎瘤含有的神經(jīng)組織可以表達NMDA受體，并且這些受體可以被機體的免疫系統(tǒng)識別而產(chǎn)生出抗體（NMDAR），這也就解釋了抗NMDA受體腦炎與卵巢畸胎瘤的高相關(guān)性。

3　臨床表現(xiàn)

抗NMDA受體腦炎發(fā)病主要人群是患有卵巢畸胎瘤的青年女性，典型癥狀類似精神分裂癥，隨癥狀發(fā)展可分為5個不同時期：前驅(qū)期，精神癥狀期，強直期，運動過渡期，逐漸恢復期。開始通常有發(fā)熱、頭痛、乏力等非特異的病毒感染類似前驅(qū)癥狀，5 d左右開始出現(xiàn)精神行為的異常?？沙霈F(xiàn)情感障礙如冷漠、抑郁、孤獨感或恐懼感，認知功能的下降如忘記如何使用手機或記憶力減退等，以及類似精神分裂癥的表現(xiàn)包括思維障礙、強迫癥、幻覺、妄想、意識障礙、人格行為的改變等，逐漸出現(xiàn)癡呆癥狀，家人會發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常的行為，如對著鏡子奇怪的笑。經(jīng)過2周左右（平均6～8 d）達到精神癥狀的頂峰后絕大多數(shù)患者會相繼進入強直期，表現(xiàn)為沉默寡言、運動不能、對語言命令無反應，呈痙攣性張力障礙姿勢，有時出現(xiàn)模仿現(xiàn)象。運動過度一般首先表現(xiàn)為口舌肌運動障礙，如反復舔舌頭、咀嚼動作，癥狀逐漸發(fā)展為不自主的口一面一肢體運動障礙，像持續(xù)張閉口動作、強迫性緊咬牙齒、不停做鬼臉、間斷的眼球偏離、肌陣攣發(fā)作、上肢舞蹈樣動作等，此外在這個時期患者會出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、大汗、血壓不穩(wěn)、心律失常等，運動過渡期是歷時最長也是最關(guān)鍵的時期，癥狀的發(fā)作很危險甚至是致命的，如中樞性通氣不足，但同時是可逆的，一旦患者度過運動過渡期便開始進入恢復期。

4　診斷與鑒別診斷

在血清或腦脊液中找到NMDA受體的抗體可明確診斷。腦脊液檢查沒有特征性的改變，在Beau M.Ances等人對7例抗NMDA受體腦炎患者的腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)，6例淋巴細胞數(shù)增多，6例蛋白定量增高，3例寡克隆區(qū)帶陽性。顱腦MRI通常無明顯變化但局部的信號異常尤其是海馬、丘腦等處有時可以看到。即使在癲癇經(jīng)常發(fā)作的患者腦電圖中通常也只能見到彌散性的δ慢波，而沒有發(fā)作性放電。因此診斷上仍主要依靠臨床癥狀，尤其是典型的精神分裂癥狀及病程的發(fā)展變化，而患有卵巢畸胎瘤的青年女性則更應該高度警惕[3-4]。此病需要與其他類型的腦炎加以鑒別，無論是細菌、病毒引起的腦炎或腦膜炎，有些基本癥狀是相似的，如發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、精神委靡甚至抽搐等，需要行腰椎穿刺腦脊液檢查進一步明確。

5　治療與預后

應給予腫瘤切除及免疫抑制治療，目前尚無系統(tǒng)性免疫治療方案，主要處理并發(fā)癥，免疫治療主要包括糖皮質(zhì)激素、血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白、利妥昔單抗網(wǎng)。免疫治療使用的時間與預后密切相關(guān)，有證據(jù)表明及早的啟動免疫治療可以促進患者更完全地康復從而減少病死率[5-6]。較早行腫瘤切除的患者預后比未行腫瘤切除者獲益大?？筃MDA受體腦炎是一種嚴重的自身免疫系統(tǒng)性腦炎，病情可迅速惡化，出現(xiàn)重度精神障礙和中樞性通氣不足，甚至可導致死亡，但同時治療是有效的。對發(fā)現(xiàn)畸胎瘤的患者給予腫瘤切除并及時免疫抑制治療，患者可以在2～3個月后完全恢復，但有的需要1年甚至更長時間。

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[5]龐振陽.抗 NMDA 受體腦炎二例[J].中國臨床新醫(yī)學，2015，8（5)：456-458.

[6]張艷，高岱佺，葉紅，等.血漿置換治療抗N-甲基-M-天冬氨酸受體腦炎的安全性分析[J].中華醫(yī)學雜志，2015，95（19)：1505-1508.

Analysis of Anti NMDA Encephalitis in 2 Cases

LI Jun
（Leshan Geriatric Disease Hospital，Leshan 614000，China）

Anti-N-methyl-D-aspartate receptor（NMDAR） encephalitis is a treatable new limbic encephalitis associated with anti-NMDAR receptor antibaody predominantly affecting young women which was identified in 2007.It is clinically characterized Psychiatric and Neurologic syndromes，including obvious mental and behavior disorder，seizures，movement disorders，autonomic dysfunction.Particulary orofaeial dyskinesia and central Magnetic resonance（MRI）imaging and Electroencephalography（ECG）test show no specificity，the disease is confirmed by the presence of NMDAR NRl receptor antibodies in cerebrospinal fluid or serum.The patients repond well to tumor resection and immunotherapies，including cortieosteroids，intravenous immunoglobulin，plasma exchange and so on.Clinical manifestations and mechanisms associated with anti-NMDA receptor encephalitis will be discussed in this review and aim to improve the cognition of the diease.

New limbic encephalitis； Anti-N-methyl-D-aspartate receptor； Central hypoventilation

R512.3

B

1671-8194（2015）25-0197-02