秦媛媛 秦奇瑞

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，太原030024 2.山西省呂梁市人民 醫(yī) 院）

歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和《濟生方》，為嚴(yán)用和據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“二陽之病發(fā)于心脾”之理論而創(chuàng)制。本方以補養(yǎng)心脾為主，脾氣健則氣血生化之源充足，從而心血旺盛，主治脾失健運，心血不足所致驚悸怔忡、食少體倦諸癥，脾氣虛弱不能統(tǒng)血而見崩漏諸癥亦可用本方治療，即所謂“引血歸脾”。元代危亦林《世醫(yī)得效方》對此有所發(fā)揮，它載明原方所治諸癥，又增補了治療脾不統(tǒng)血而致吐血、下血。明代薛立齋《校注婦人良方》中補入當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，形成了沿用至今的歸脾湯全部成分。清代汪昂《醫(yī)方集解》更擴充其適用范圍，先后將它用于發(fā)熱體倦，失眠食少，自汗盜汗，吐血下血，婦女月經(jīng)不調(diào)，赤白帶下，以及虛勞、中風(fēng)、厥逆、癲狂、眩暈等見有氣血兩虛者。此方經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)掘更擴充其適用范圍，近年來有關(guān)歸脾湯在早產(chǎn)治療中報道日漸增多。

依據(jù)早產(chǎn)的陰道出血、不規(guī)律腹痛等臨床表現(xiàn)，本病當(dāng)隸屬于中醫(yī)學(xué)的“胎動不安”“滑胎”“小產(chǎn)”等范疇，中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為“氣主煦之，血主濡之”，母體得以維持腹中胎元生長，皆有賴于氣血的滋養(yǎng)，故本病發(fā)生與氣血不足關(guān)系密切，脾為后天之本，氣血生化之源，氣血充足則胎得滋養(yǎng)。若脾腎虧虛，氣血不足，則胎必不安。且《婦人門》徐之才逐月養(yǎng)胎方云：“一月之時，血行否澀，不為力事，寢必安靜，無令恐畏”?！秼D人大全良方》巢氏言：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任經(jīng)虛，乃致胞門不固?！庇帧陡裰掠嗾摗肥觯骸皠谂瓊?，內(nèi)火便動，亦能墮胎。”《傅青主女科》論：“妊娠多怒墮胎。”故本病的發(fā)生亦與情志關(guān)系密切，所以治療本病當(dāng)從益脾、養(yǎng)氣血為主，輔以安神定志?；谝陨峡紤]，我們欲從歸脾湯的歷史效用及現(xiàn)代藥理研究方面找到其發(fā)揮作用的依據(jù)。

歸脾湯為四君子湯合當(dāng)歸補血湯加龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、木香而成，四君子湯主要為補氣健脾藥，當(dāng)歸補血湯主要為補氣生血藥，而本方則益脾生血、補血養(yǎng)心，使心脾相生，以達(dá)氣血兩旺之效。其中人參、黃芪大補脾氣，白術(shù)苦溫，素有“脾臟補氣第一藥”之稱，健脾燥濕，茯苓益脾滲濕，炙甘草甘溫，調(diào)中益氣，正如吳鶴皋說：“有形之血不能自生，生于無形之氣故也”。當(dāng)歸配伍黃芪能益氣生血，當(dāng)歸長于活血調(diào)經(jīng)，則補中有行，滋而不膩，且引血歸其當(dāng)歸之經(jīng)。遠(yuǎn)志安神益智而解郁，能醒發(fā)脾氣，酸棗仁味酸入肝經(jīng)，龍眼肉甘溫入心經(jīng)，與當(dāng)歸配合，則能補血以滋心肝之陰。佐木香配酸棗仁，不但能醒脾氣，又能調(diào)肝氣、益肝陰而助心血，從而使本方具有木生火、火生土、從肝補心、從心補脾、藏血生血之功能。加之木香醒脾行氣而調(diào)肝，從而使本方能從心、肝、脾三經(jīng)并補。雖是心肝脾同治，但重在治脾，雖是氣血并補之劑，但重在益氣生血。因心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，三臟功能恢復(fù)則血自歸經(jīng)而諸癥自愈。所以《沈氏女科輯要箋正》說：“歸脾湯方確為補益血液專劑”。

現(xiàn)代藥理研究對歸脾湯的認(rèn)識主要有：①對脾虛證的影響：四君子對過快、過慢兩種胃腸運動異常具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能抑制乙酰膽堿、利血平、新斯的明等引起的胃腸運動異常興奮，又能改善脾虛動物胃腸運動障礙［1］。②對消化系統(tǒng)的影響：可消除胃納不佳、脘腹?jié)M悶及完谷不化、腹瀉以及實驗性脾虛模型動物的腸道充氣和泄瀉癥狀。③對血液系統(tǒng)的影響：研究顯示一定劑量的當(dāng)歸補血湯對急、慢性缺氧狀態(tài)下紅細(xì)胞功能的改變有改善作用［2］。且有一定防治網(wǎng)織紅細(xì)胞降低的作用［3］。血清藥理學(xué)方法研究顯示當(dāng)歸補血湯的含藥血清有促進紅系造血母細(xì)胞（CFU-E）和造血祖細(xì)胞（CFU-GM）增殖的作用，且隨著含藥濃度的增加克隆增殖數(shù)也不斷增加［4］。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸補血湯可使失血性、溶血性貧血的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量增加，還可增加網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓有核細(xì)胞數(shù)［5］。魏吉全等［6］用復(fù)制小白鼠模型進行研究，結(jié)果表明歸脾湯具有很好的補血作用。宋延平［7］用當(dāng)歸補血湯水煎濃縮液5～20g／kg，十二指腸給藥能明顯提高麻醉大鼠收縮壓、舒張壓平均值。④不良反應(yīng)的研究結(jié)果表明：急性毒性實驗表明其無明顯不良反應(yīng)［8］，在胎鼠器官形成期，經(jīng)口服加味歸脾湯，對母鼠無毒性作用，對胎鼠無致死致畸作用［9］。

近年臨床研究顯示，歸脾湯應(yīng)用于胎漏、胎動不安等妊娠病療效顯著。如葛建芬［10］在治療胎動不安，證見面色不華，少氣懶言，神疲乏力，食少心慌，舌淡苔薄白，脈細(xì)滑者，用歸脾湯服藥2劑后出血停止，下腹墜痛減輕，5劑后食欲大增，繼續(xù)調(diào)養(yǎng)半月，后直至足月妊娠，未見異常。張燕青等［11］治療胎動不安1例，孕婦妊娠4月，下腹部常有下墜感，偶有宮縮，辨證屬氣血不足，胎兒失養(yǎng)者，以歸脾湯加味，9劑后小腹下墜感減輕，面色紅潤，脈滑有力，繼服原方15劑后小腹無下墜感，精神轉(zhuǎn)好，足月順產(chǎn)一男嬰。余逸南［12］治療1例停經(jīng)52d，下腹墜痛，腰酸、陰道少量暗紅色血，精神高度緊張，癥見形體消瘦，頭暈惡心，神疲乏力，面色不華，少氣懶言，食少心慌，舌淡苔薄白，脈細(xì)滑。證屬心脾血虛，腎氣不固者，用歸脾湯合壽胎丸加減，服藥2劑后出血停止，下腹墜痛減輕，繼服5劑，食欲大增，諸癥若失，囑其少食多餐，保持樂觀心態(tài)，繼服中藥調(diào)養(yǎng)10個月，后經(jīng)隨訪得知足月順產(chǎn)一女嬰，母嬰健康。馬桂文教授［13］運用化瘀歸脾湯（歸脾湯加五靈脂、蒲黃、劉寄奴、益母草）、生血歸脾湯（歸脾湯加熟地黃、白芍、阿膠、雞血藤）、溫經(jīng)歸脾湯（歸脾湯加艾葉、炮姜、鹿角膠、香附）、補腎歸脾湯（歸脾湯加川斷、桑寄生、菟絲子、焦杜仲）治療胎漏、胎動不安、滑胎。除此之外，還有歸脾湯加減治療妊娠子腫、經(jīng)行頭痛、缺鐵性貧血、體質(zhì)性低血壓、便秘及膀胱氣化無權(quán)之癃閉者。

總之，歸脾湯的現(xiàn)代研究仍在繼續(xù)，其適應(yīng)證也在不斷被發(fā)掘補充，臨床遵循證同則治同的原則，嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證規(guī)律對早產(chǎn)患者進行治療，是可以取得一定療效的。近年來，中西醫(yī)結(jié)合的治法在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，許多方藥的治療范圍也在擴大，甚至出現(xiàn)老藥新用，我們對歸脾湯的再發(fā)掘也是希望其能在臨床上得到更好地應(yīng)用，使中醫(yī)藥可以更好地服務(wù)于患者，繼承并發(fā)揚中醫(yī)學(xué)的精華。

驗案舉隅

患者某，女，28歲，妊1產(chǎn)0，孕32＋3周時出現(xiàn)腰困，陰道見紅，色淡質(zhì)稀，小腹墜脹及不規(guī)律腹痛、腹憋，來診時見面色不華，少氣懶言，神疲乏力，食少心慌，舌淡苔薄白，脈細(xì)滑。入院給予硝苯地平片口服，后腹痛逐漸緩解，陰道停止出血，但2d后患者出現(xiàn)輕微頭暈，測血壓90／60mmHg，結(jié)合中醫(yī)辨證為心脾氣血兩虛，給予歸脾湯（白術(shù)15g，茯苓10g，黃芪15g，龍眼肉9g，酸棗仁15g，黨參15g，木香6g，甘草6g，當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志10g），日1劑，早晚分服，2劑頭暈減輕，連用3d后上述諸證消失。期間給予左側(cè)臥位并持續(xù)低流量吸氧，留院觀察1d未再發(fā)，治愈出院。妊娠至39＋6周時自然臨產(chǎn)，再次入院，順娩一女嬰，3 250g，母嬰體健。

按：患者素來體健，妊娠后陰血下注沖任以養(yǎng)胎元，以致陰血虛弱。胎體漸長，陰血更虛。來診見諸證考慮為母體氣血虧虛導(dǎo)致的胎漏、胎動不安，故重在治母病，母病去則胎自安。加之給予口服硝苯地平片后血管擴張，輕微血壓下降導(dǎo)致腦部供血不足，出現(xiàn)頭暈等不適，據(jù)其癥狀考慮為口服硝苯地平后加重其氣血不足之證。給予歸脾湯加減方口服以補氣血、安胎元，因黨參價格便宜且藥材易得，補氣補血作用不遜于人參，故本方予以替換，方中有遠(yuǎn)志、酸棗仁等安神藥有助于提高患者睡眠質(zhì)量，心神寧則胎自安。3劑后諸證悉除而停藥，亦是中病即止，防止補益太過又致母體沖任不調(diào)。

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