多切口掛虛線引流術(shù)治療低位肛周膿腫52例臨床觀察

郭偉

(山西省長治市中醫(yī)院，046000)

肛周膿腫是肛腸科的常見病，多發(fā)病，其臨床特點為發(fā)病急驟、肛周紅腫劇痛，或伴全身高熱，釀膿破潰后易形成瘺管，是常見的肛腸科急診[1]。如治療不當將形成肛瘺或遺留肛門失禁，病程長且患者痛苦大。早期多采用一期切開引流，但大部分會形成肛瘺，須二次手術(shù)。2013年9月以來我科采用多切口掛線引流法治療面積較大的52例低位肛周膿腫患者，效果較好，現(xiàn)報道如下。

一般資料

52例低位肛周膿腫患者，男39例，女13例；年齡16～68歲。臨床表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)肛門旁腫塊逐漸增大、疼痛加劇，局部紅腫或暗紅，觸痛劇烈，可捫及較大硬塊或波動感，甚者已破潰流膿。病程3～10 d。

治療方法

52例取腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取截石位，常規(guī)碘伏消毒肛周及直腸下段。食指插入肛管及直腸腔，檢查膿腔大小、方位，初步確定膿腔位置及內(nèi)口位置，并置入肛鏡觀察齒線處有無紅點、硬結(jié)及凹陷處按壓有無溢膿，然后在肛周膿腫隆起最高部位切一小口，放出膿液。已破潰者稍微擴創(chuàng)，肛內(nèi)塞一白色濕紗布塊，用亞甲藍沿肛周切口注入，拔出濕紗布，觀察有無著色以判定有無內(nèi)口及位置。然后用探針從膿腔插入，在食指引導下從內(nèi)口探出。然后沿探針從內(nèi)口處切開至肛緣1～2 cm，并適當擴寬，后結(jié)扎內(nèi)口處相鄰肛竇，再探查膿腔范圍。根據(jù)膿腔大小分別在肛緣外做1～3個放射狀切口，中間保留皮橋2～3 cm，并用止血鉗分開肌間隙，然后清除膿腔內(nèi)壞死組織，修整切口皮瓣，使其口寬底窄，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗膿腔，徹底止血。最后用橡皮條從膿腔中貫穿出創(chuàng)口，各自端結(jié)扎寬松懸置。創(chuàng)口填油紗條，外以敷料覆蓋固定，完成手術(shù)。

術(shù)后處置：腰麻者術(shù)后6 h開始進流食，次日正常飲食，靜脈應用抗生素5～7 d。手術(shù)24 h后即可排大便，便后外用溫水洗凈，患者每日換藥前用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴創(chuàng)面；換藥時用生理鹽水和5%甲硝唑液沖洗膿腔，并拉動虛掛的橡皮條，徹底清洗消毒后，用生肌玉紅膏油紗條適當填塞創(chuàng)口，以控制閉合時間。在新鮮肉芽生長過程中，逐漸減少橡皮條數(shù)，待接近肉芽填滿膿腔后摘除橡皮條(一般為2周左右)，繼續(xù)換藥至膿腔完全愈合。

治療結(jié)果

52例患者全部治愈。住院時間15～28 d，完全愈合時間28～40 d。癥狀及體征均消失，創(chuàng)口愈合。無一例發(fā)生大出血及其他并發(fā)癥。痊愈后，肛門外觀完整，無移位、黏液泄露、肛門失禁。術(shù)后隨訪6～12個月均未見復發(fā)、形成肛瘺。

討論

肛周膿腫是一種常見病，Eisenhammer和Parks提出的“隱窩腺學說”，認為約93%的肛周膿腫為肛腺感染引起，而單純切開排膿只能引流膿液，不能清除感染肛腺，故易復發(fā)及遺留肛瘺。大面積低位肛周膿腫，不但膿腔面積大，而且比較深。如全部切開則損傷組織、破壞括約肌多，易造成嚴重的肛門移位、缺損、關(guān)閉不全，導致泄露腸液和肛門腺液。肛門經(jīng)常潮濕、瘙癢、疼痛，引起肛管皮炎、肛門濕疹等后遺癥。

虛掛法術(shù)中及術(shù)后的處理要點：①肛腺感染是引起肛周膿腫的主要原因。多因大便干結(jié)導致肛腺損傷，致使糞渣進入肛腺內(nèi)引起肛竇炎，并蔓延到肛門直腸周圍，繼而發(fā)生膿腫。而治療肛周膿腫，正確處理好原發(fā)病灶及內(nèi)口是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。尋找內(nèi)口的方法有：麻醉前肛內(nèi)指診捫及硬結(jié)、凹陷及觸痛最明顯處；手術(shù)時高度懷疑內(nèi)口所在的方位，充血、變深的肛竇處；手術(shù)時懷疑為內(nèi)口的部位，其膿腔壁最薄處；術(shù)前超聲波檢查確認內(nèi)口所在。我科處理內(nèi)口的方法是將內(nèi)口切開后，將內(nèi)口兩側(cè)相鄰可疑肛竇一起結(jié)扎。②切口的選擇。主切口應選擇在內(nèi)口方向，主切口要充分，上至感染肛竇，下至膿腔外緣，做到口寬底窄。根據(jù)膿腔大小分別在肛緣外做1～3個放射狀切口，中間保留皮橋2～3 cm，各個引流口之間用橡皮條掛浮線，浮線留置10～15 d去除，改用油紗條引流。膿腔肌間隔必須用手指或止血鉗分開，各膿腔間隙之間要充分貫通，不能遺留死腔。③如遇括約肌，盡量少切或采用鈍性分離。膿腔邊緣的切口盡量取遠端低體位處，以利于充分引流。④用電刀擴創(chuàng)的效果比較好，一方面止血，另一方面能延遲創(chuàng)口的閉合時間，而更利于膿腔長滿填實。⑤術(shù)后換藥很重要。每天用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，保持肛門清潔，早期膿腔內(nèi)可用甲硝唑液沖洗，價廉、抗厭氧菌，便于觀察沖洗出滯留物的含量。后期可用生理鹽水沖洗，生肌玉紅膏紗條填塞引流口要充分，但不能過緊，讓切口修復從底部逐漸往上，避免橋形愈合。采用適當切口與橡皮條虛掛治療肛周膿腫，是肛瘺掛線術(shù)的傳統(tǒng)繼承和改進，只要技術(shù)運用得當，一次性膿腫切開掛線預防后遺肛瘺，避免二次手術(shù)的治療方法是可靠的，療效是確切的[2]。行虛掛橡皮條對口引流可保護肛門括約肌功能[3]。所用橡皮條質(zhì)地柔軟，松弛狀態(tài)時對組織刺激性溫和，故疼痛感覺較輕。它既起引流作用，又能作為觀察組織生長進度的標志物，還有刺激肉芽生長的作用。此法用于治療肛周膿腫，預防和避免了再行肛瘺手術(shù)給患者所帶來的經(jīng)濟負擔和精神打擊。本組52例患者全部治愈，無一例發(fā)生大出血及其他并發(fā)癥。痊愈后，肛門外觀完整，無明顯塌陷及缺損，功能正常。經(jīng)隨訪無一例復發(fā)及形成肛瘺。

參考文獻

[1] 景湘川，榮新奇.肛腸疾病診斷與治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:60.

[2] 李春雨，焦放，聶敏，等.切開掛線對口引流治療高位復雜性肛瘺118例[J].大腸肛門病外科雜志，1995,9(3):32.

[3] 樊平，田景中，李光云，等,230例肛周膿腫一次性根治術(shù)臨床觀察[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院學報，2007，6(5):52.

收稿日期(2015-02-03)