護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的缺陷分析及干預(yù)對(duì)策

湯彩霞黃肆娥

江西省撫州市婦幼保健院，江西撫州344000

【摘要】目的：分析護(hù)理文書(shū)的缺陷，并提出有效的防范措施。方法：從病案室中隨機(jī)抽查100份病歷，分析總結(jié)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的不足，并提出相應(yīng)的防范措施。結(jié)果：醫(yī)護(hù)文書(shū)記錄不一致18例，占9.6%；護(hù)理記錄不真實(shí)6例，占3.2%；護(hù)理記錄不完整23例，占12.3%；服護(hù)理記錄不及時(shí)13起，占7.0%；護(hù)理記錄不準(zhǔn)確14起，占7.5%；代鑒護(hù)理文書(shū)27例，占14.4%；代寫(xiě)護(hù)理文書(shū)12例，占6.4%；護(hù)理記錄漏項(xiàng)28例，占15%；護(hù)理記錄涂改46例，占24.6%。結(jié)論：通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)中有關(guān)涉及法律問(wèn)題的書(shū)寫(xiě)缺陷進(jìn)行分析,采取相應(yīng)改進(jìn)措施,提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書(shū)；書(shū)寫(xiě)缺陷；改進(jìn)措施

作者簡(jiǎn)介：湯彩霞(1976-)女，本科，主管護(hù)師職稱(chēng)，發(fā)展領(lǐng)域?yàn)樽o(hù)理管理。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R471

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2015)21-0153-02

收稿日期：(2015.07.20)

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張,護(hù)理文書(shū)在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)著重要的、不可替代的角色[1]。因此，人們對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求，這就要每一位護(hù)士要強(qiáng)化法制觀點(diǎn)，增強(qiáng)法律意識(shí)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，在為患者提供護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，也要學(xué)會(huì)運(yùn)用法律武器來(lái)保護(hù)自身的正當(dāng)權(quán)益?，F(xiàn)將對(duì)我院100份護(hù)理病歷調(diào)查情況分析結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年3月我院100份護(hù)理病歷中護(hù)理文書(shū)作為研究對(duì)象。按病情輕重分：病危10份，病重20份，一般病歷70份；按科室專(zhuān)業(yè)分：內(nèi)科20份，婦產(chǎn)科20份，兒科20份，普外20份，骨科20份；按病歷質(zhì)量分：甲級(jí)病歷60份，乙級(jí)35份，丙級(jí)5份。

1.2方法對(duì)100份病歷中的護(hù)理文書(shū)進(jìn)行分析，總結(jié)書(shū)寫(xiě)中存在的不足和潛在的醫(yī)療糾紛，并根據(jù)其原因提出相應(yīng)的防范措施進(jìn)行分類(lèi)整理。

2結(jié)果

醫(yī)護(hù)文書(shū)記錄不一致18例，占9.6%；護(hù)理記錄不真實(shí)6例，占3.2%；護(hù)理記錄不完整23例，占12.3%；服護(hù)理記錄不及時(shí)13起，占7.0%；護(hù)理記錄不準(zhǔn)確14起，占7.5%；代鑒護(hù)理文書(shū)27例，占14.4%；代寫(xiě)護(hù)理文書(shū)12例，占6.4%；護(hù)理記錄漏項(xiàng)28例，占15%；護(hù)理記錄涂改46例，占24.6%。

3討論

3.1護(hù)理文書(shū)潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1.1醫(yī)護(hù)文書(shū)記錄不一致如護(hù)士記錄生命體征正常，“夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生病程中記錄為低熱，夜間睡眠差；護(hù)士在入院的時(shí)間記錄為8:30，而醫(yī)生開(kāi)的醫(yī)囑時(shí)間和病程記錄為9:00；有時(shí)候會(huì)因?yàn)閾尵炔∪藳](méi)有及時(shí)做記錄，之后憑回憶補(bǔ)充記錄，這樣很容易造成與醫(yī)生記錄不相符。這些反映出醫(yī)護(hù)之間合作不協(xié)調(diào)，溝通不到位，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平不高，這種醫(yī)護(hù)文書(shū)記錄不一致現(xiàn)象將使病歷在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用喪失 。

3.1.2護(hù)理記錄不真實(shí)、不完整、不及時(shí)如住院病人離院測(cè)不到體溫或病人感覺(jué)正常而拒測(cè)體溫的現(xiàn)象常見(jiàn)，體溫描繪出現(xiàn)空缺，曲線不能連續(xù)，而有些護(hù)士往往自作主張把體溫劃為正常，連成曲線；有的護(hù)士不仔細(xì)，不認(rèn)真，習(xí)慣性思維認(rèn)為患者也和正常人一般每天記錄大便一次，而實(shí)際上很多患者因?yàn)轱嬍车母淖兓蛘唛L(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生便秘現(xiàn)象，結(jié)果卻因?yàn)樽o(hù)士的粗心而耽誤了治療時(shí)機(jī)。在舉證責(zé)任倒置[2]的情況下，由于護(hù)士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會(huì)使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質(zhì)疑。

3.1.3護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不客觀如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，過(guò)敏皮試試驗(yàn)結(jié)果還沒(méi)有確定的情況下(既20min后)，護(hù)士便簽好了執(zhí)行青霉素注射的時(shí)間；又比如一位心力衰竭的患者，輸液滴數(shù)應(yīng)該嚴(yán)格控制，而護(hù)理記錄執(zhí)行單上確記錄500ml的液體1h內(nèi)注射完畢等等。這些都是明顯與醫(yī)療客觀事實(shí)不相符合的，很容易引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.1.4代鑒、代寫(xiě)護(hù)理文書(shū)在工作繁忙或者為了方便省事，往往醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄護(hù)士幫助執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士在執(zhí)行欄中簽字，有時(shí)候護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤，需要重抄記錄，結(jié)果由一個(gè)護(hù)士把幾天、幾個(gè)班次的執(zhí)行記錄全部重抄，導(dǎo)致記錄為一個(gè)護(hù)士的筆跡，因此，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，很容易引起不必要的醫(yī)療糾紛。

3.1.5護(hù)理記錄漏項(xiàng)、涂改在記錄過(guò)程中不認(rèn)真、不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑無(wú)簽字，記錄無(wú)時(shí)間，或記錄涂改。當(dāng)有錯(cuò)字時(shí)，有些護(hù)士直接涂改，或一人完成全部的重抄過(guò)程，一個(gè)人簽名，簽統(tǒng)一的時(shí)間，特別是一些重要的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和劑量，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就會(huì)讓患者或其家屬感覺(jué)醫(yī)院在故意篡改真實(shí)病歷[3]。

3.2防范措施

3.2.1學(xué)習(xí)法律知識(shí)，增強(qiáng)法律意識(shí)醫(yī)院要定期組織全院醫(yī)務(wù)人員護(hù)士學(xué)習(xí)法律知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《護(hù)士條例》等與護(hù)士緊密關(guān)聯(lián)的法律知識(shí)的培訓(xùn)，特別是新護(hù)士要做好崗前理論知識(shí)和法制教育的培訓(xùn)，做到知法、懂法、守法，要學(xué)會(huì)用法律來(lái)規(guī)范自己的行為，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，盡職盡責(zé)地為病人服務(wù)。

3.2.2規(guī)范護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)，提高臨床護(hù)士整體素質(zhì)護(hù)士要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，嚴(yán)格規(guī)范自己的護(hù)理行為。在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中，執(zhí)行內(nèi)容與記錄

要與醫(yī)囑記錄保持一致，不得任意篡改醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)囑內(nèi)容，同時(shí)要在規(guī)定時(shí)間及時(shí)完成，及時(shí)記錄。在患者病情發(fā)生變化時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生，并及時(shí)做好病情變化記錄，病情記錄要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，表達(dá)正確，不得使用含糊性語(yǔ)言。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)寫(xiě)錯(cuò)字時(shí) ，應(yīng)當(dāng)用紅顏色在錯(cuò)別字上劃雙橫線，同時(shí)進(jìn)行簽名，如果要重新抄寫(xiě)記錄時(shí)，不能由一個(gè)人完成整個(gè)抄寫(xiě)過(guò)程，要保持原有記錄，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)轉(zhuǎn)抄。遇到搶救危重患者時(shí)，即使在搶救過(guò)程中不能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，但應(yīng)該在規(guī)定內(nèi)及時(shí)、真實(shí)、詳細(xì)的記錄完成，并加以說(shuō)明，同時(shí)要明確權(quán)限和職責(zé)、誰(shuí)執(zhí)行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)。

3.2.3建立病歷三級(jí)管理體系，減少護(hù)理缺陷建立護(hù)理部主任—護(hù)士長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士管理體系，責(zé)任護(hù)士對(duì)每份護(hù)理病歷進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)審核簽字后再交由病案室，護(hù)理部則定期進(jìn)行護(hù)理病歷抽查，組織護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)共性的問(wèn)題開(kāi)展護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的研討，個(gè)性問(wèn)題則對(duì)當(dāng)事人指出并督促改正。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)學(xué)教育