許才明 陳海龍劉哥良 張桂信 張經(jīng)文

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

·綜 述·

中醫(yī)學(xué)“治未病”思想在急性胰腺炎防治中的臨床應(yīng)用*

許才明 陳海龍△劉哥良 張桂信 張經(jīng)文

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

急性胰腺炎 治未病 中醫(yī)

中醫(yī)學(xué)的預(yù)防學(xué)術(shù)思想可謂源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出了“治未病”，強(qiáng)調(diào)防重于治，是實(shí)現(xiàn)“陰平陽(yáng)秘”“陰陽(yáng)和合”的關(guān)鍵，開創(chuàng)了中醫(yī)“預(yù)防為主”獨(dú)具特色的基礎(chǔ)理論體系?！端貑?wèn)》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”?！鹅`樞·逆順》云“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者”。唐·孫思邈在《千金要方》中提出將疾病分為未病、欲病、已病3個(gè)層次，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者治療疾病時(shí)要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前”?！爸挝床　钡乃枷雰?nèi)涵主要包括“未病先防”“既病防變”和“病后防復(fù)”3個(gè)方面。本文將從這3個(gè)方面探討“治未病”在急性胰腺炎防治中的應(yīng)用。

急性胰腺炎是多種原因引起的臨床常見的急腹癥，近年來(lái)其發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，其中20%～30%的患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）。急性胰腺炎以突發(fā)性左上腹劇烈疼痛伴有惡心嘔吐、腹脹便秘、痞滿拒按、腸鳴音減弱或消失、早期血清、尿淀粉酶升高為臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué) “結(jié)胸”“脾心痛”“腹痛”“胰癉”等范疇［1-2］。

1 未病先防：預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生

未病先防，是指在疾病尚未發(fā)生之前，采取積極的預(yù)防措施防止疾病的發(fā)生。中醫(yī)未病先防的內(nèi)容主要包括提高正氣、增強(qiáng)體質(zhì)和防止病邪侵害 （含藥物預(yù)防）兩個(gè)方面。急性胰腺炎的發(fā)病主要與膽道系統(tǒng)疾?。懙澜Y(jié)石、感染等）、酒食不節(jié)、高脂血癥、創(chuàng)傷（ERCP等）、情志不舒、感受外邪等因素有關(guān)［1］。因此，積極治療膽道疾患、預(yù)防膽道感染、起居有常、飲食有節(jié)、勞逸適度、積極治療可以誘發(fā)急性胰腺炎的其他疾病如高脂血癥、低血壓、高血鈣等，可以有效地預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生［3］。此外，有研究證實(shí)中醫(yī)藥如中藥單品大黃、芒硝、丹參［4-5］，中藥復(fù)方清胰湯、大柴胡湯、利膽排石湯、柴芍承氣湯、參附注射液等［6-12］已經(jīng)廣泛應(yīng)用于ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防，可以有效降低ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生率，并且還可以縮短血淀粉酶、腹痛腹脹消失時(shí)間，從而促進(jìn)ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥恢復(fù)。

2 既病防變：防止急性胰腺炎病情惡化

既病防變，是指疾病發(fā)生之后，應(yīng)該力爭(zhēng)早期診斷、早期治療，防止疾病惡化及傳變?！督饏T要略》開篇便直陳“上工治未病，何也”，提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。葉天士提出“先安未受邪之地”，能有效控制疾病的發(fā)展，是中醫(yī)既病防變重要原則之一。

2.1 急性胰腺炎的病機(jī)特點(diǎn)及傳變規(guī)律 急性胰腺炎的病情發(fā)展迅速，早期機(jī)體腸道功能發(fā)生紊亂甚則出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻，引起腸屏障功能障礙觸發(fā)菌群、內(nèi)毒素移位，導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥；稍微處理不當(dāng)，則可以引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （SIRS），并發(fā)急性肺損傷（ALI）甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS），引起患者死亡［13-14］。因此，積極做到早期診治急性胰腺炎，防止疾病發(fā)生傳變、惡化，方能力挽狂瀾，免于錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)。

崔乃強(qiáng)等［15］通過(guò)多年的實(shí)驗(yàn)研究及臨床觀察，提出了重癥急性胰腺炎按病程可劃分為初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期3個(gè)階段，期間體現(xiàn)了少陽(yáng)病證、少陽(yáng)陽(yáng)明合并證、陽(yáng)明腑實(shí)證之間的傳變的理論。急性胰腺炎病機(jī)演變特點(diǎn)是腑氣不通，主要以氣、血、濕、熱、瘀、毒等壅滯于中焦導(dǎo)致的肝之疏泄失調(diào)、脾胃升降失職、腸之傳化失司、肺之宣降失常為中心［16］，體現(xiàn)了肝郁氣滯、肝膽濕熱、胃腸濕熱、熱結(jié)腑實(shí)、毒瘀互結(jié)、內(nèi)閉外脫等病機(jī)之間的傳變。

2.2 急性胰腺炎的控制治療 1）肝郁氣滯證。急性胰腺炎早期階段的主要病機(jī)是肝郁氣滯，表現(xiàn)為上腹疼痛或季肋區(qū)、背部竄痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、舌淡紅、苔薄黃，屬于少陽(yáng)病證的范疇［17］。治療則予疏肝解郁、理氣止痛、通里導(dǎo)滯之法，方能協(xié)調(diào)全身氣機(jī)升降出入，通暢膽汁、胰液排泄。周穎等［18］以胰安湯Ⅰ號(hào)口服，疏肝理氣、通里攻下，治療肝郁氣滯型胰腺炎較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療效果更佳。此外，何誠(chéng)等［19］研究表明疏肝解郁、行氣散結(jié)、緩急止痛的四逆散加減能夠明顯緩解肝郁氣滯型急性胰腺炎的臨床癥狀，防止疾病進(jìn)一步傳變。2）肝膽濕熱證。若長(zhǎng)期肝氣郁滯不解，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不暢，膽汁、胰液淤滯，則可發(fā)展為肝膽濕熱，是急性胰腺炎進(jìn)展期主要病機(jī)之一。有研究證實(shí)，大柴胡湯可以有效降低膽道奧迪氏（Oddi）括約肌張力，促進(jìn)膽汁的排泄［20］，能夠有效治療急性膽源性胰腺炎，緩解病情改善預(yù)后，防止疾病由少陽(yáng)病證向陽(yáng)明病證傳變［21］。3）熱結(jié)腑實(shí)證。若處理不當(dāng)，病情將進(jìn)一步加重，臨床表現(xiàn)為痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)，歸屬于陽(yáng)明腑實(shí)證的范疇［22］。六腑以通為用，以降為順，不通則發(fā)為腹痛。則以通里攻下、瀉熱通便，以大承氣湯為主方。王暉等［23-24］在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)之上運(yùn)用大承氣湯加減治療急性胰腺炎可以明顯緩解臨床癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高療效。此外，肺與大腸相表里，肺與大腸皆喜潤(rùn)而惡燥，其氣以降為順。若胃腸熱結(jié)，腑氣不通，腑病傳臟，則肺失肅降，進(jìn)而引起相關(guān)性肺損傷。大量的研究證實(shí)，陽(yáng)明腑實(shí)證可以促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡，破壞腸黏膜屏障，進(jìn)而觸發(fā)SIRS、ALI或MODS［25］。結(jié)合近年多項(xiàng)臨床和基礎(chǔ)研究表明：通里攻下不僅能改善胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸道細(xì)菌內(nèi)毒素排出體外，起到“釜底抽薪，急下存陰”的作用；還能保護(hù)胃腸黏膜屏障、防止毒素及細(xì)菌的移位、截?cái)鄠髯兺緩?、降低血中?nèi)毒素的水平、防止過(guò)氧化損傷；此外通里攻下法還可以通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄因子NF-kB活性、并能減少多種炎癥因子的表達(dá)釋放而抑制SIRS，對(duì)重要組織器官起到全面防護(hù)作用［26］。4）毒瘀互結(jié)證。若急性胰腺炎發(fā)展至極期，病情進(jìn)一步惡化，熱入營(yíng)血，熱從毒化，熱毒蘊(yùn)結(jié)不解，毒淤互結(jié)，出現(xiàn)臨床諸癥可伴有彌散性血功能障礙［27］。治療多采用活血化瘀、清熱解毒、活血涼血，佐以攻下腑實(shí)，截?cái)酂岫緜髯冎贰ＪY益澤等［28］以活血化瘀、攻下腑實(shí)之桃仁承氣湯配合西藥常規(guī)治療急性胰腺炎，證實(shí)治療組療效明顯高于對(duì)照組。5）內(nèi)閉外脫證。若發(fā)展至極盛期，可見內(nèi)閉外脫，病情危重，多伴有意識(shí)障礙。內(nèi)閉證，多予涼血解毒、醒腦開竅之法，可用安宮牛黃丸等。外脫證，全身氣、血、津、液大量耗損，亡陽(yáng)亡陰，可出現(xiàn)MODS、中毒性休克等；多予益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆之法，可用參附注射液、生脈注射液等［29-34］。李金梁等［35］運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的治療原則對(duì)MODS患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合診治，中西醫(yī)結(jié)合 “治未病”綜合方案?jìng)€(gè)體化治療可以明顯降低ICU病房病死率、胃腸功能不全發(fā)生率、DIC發(fā)生率。

3 病后防復(fù)：防止急性胰腺炎復(fù)發(fā)

病后防復(fù)，是指疾病將愈或愈后，防止其加重或復(fù)發(fā)。急性胰腺炎恢復(fù)期，正氣虧虛，邪氣亦不盛，呈現(xiàn)正虛邪戀的狀態(tài)，主要病機(jī)為肝脾不和、氣陰兩虛、瘀留正虛等。

3.1 氣陰兩虛證 熱邪耗傷胃陰，邪去正虛，余熱未盡，氣陰兩虛，臨床表現(xiàn)為胃脘隱痛，饑不欲食，惡心、嘔吐、口干唇燥，苔少，脈細(xì)等。中醫(yī)則以益氣生津、滋養(yǎng)胃陰為主要治法，可予益胃湯或增液承氣湯合八珍湯，從而預(yù)防急性胰腺炎的復(fù)發(fā)。

3.2 肝脾不和證 邪氣已去，正氣漸復(fù)，脾胃乃傷，土虛木乘，治以扶土抑木，疏肝瀉肝，健脾補(bǔ)中，可予旋覆代赭湯［36］。若見脾陽(yáng)虛衰，癥見脘腹脹痛、疲倦乏力、四肢清冷、苔膩。治療則以溫陽(yáng)散寒、緩急止痛或兼予通下、益氣養(yǎng)陰，可予大建中湯［37］或大黃附子湯［38］，進(jìn)而預(yù)防急性胰腺炎的復(fù)發(fā)。

3.3 瘀留正虛證 此期為病情日久，瘀血阻滯于脘腹，血肉腐蝕，或發(fā)為瘡瘍癰腫，可導(dǎo)致胰腺周圍膿腫、胰腺假性囊腫。治以活血化瘀、扶正祛邪之法，可予桃紅四物湯合丹參注射液［39］。有研究顯示，活血化瘀之法可以促進(jìn)炎性滲液的吸收，防止炎性滲液長(zhǎng)期聚集于網(wǎng)膜囊內(nèi)或胰周，減少胰腺假性囊腫、胰周膿腫形成的機(jī)會(huì)，降低急性胰腺炎的復(fù)發(fā)率［40］。

總之，“治未病”是中醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢(shì)，未雨綢繆、防患于未然，是積極主動(dòng)的預(yù)防策略，實(shí)乃國(guó)醫(yī)之寶，應(yīng)該努力傳承并發(fā)揚(yáng)。只有全面認(rèn)識(shí)和掌握急性胰腺炎發(fā)病的病因、發(fā)病形式、病機(jī)特點(diǎn)和變化規(guī)律，才能在急性胰腺炎的防治中充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，做到“未病先防”“既病防變”“病后防復(fù)”。

［1］ 張聲生，李乾構(gòu)，李慧臻，等.急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）：1826-1831.

［2］ 孔穎澤，倪紅飛，周新宇，等.急性胰腺炎辨證分型及中西醫(yī)結(jié)合治療療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2012，19（1）：46-47.

［3］ 何淑芳.淺談胰腺炎的預(yù)防和護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（6）：176.

［4］ 王蘇麗，周毅，姚茹，等.大黃保留灌腸預(yù)防逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2012，20（12）：545-547.

［5］ 韋良宏，陳海東，寧琳，等.丹參預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的臨床療效觀察［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（3）：284-286.

［6］ 單連云，朱本貴，時(shí)桂芹，等.柴芍承氣湯對(duì)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的預(yù)防作用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（17）：2120-2121.

［7］ 侯延平，郭玉青，譚明儀.利膽排石湯對(duì)膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后急性胰腺炎防治作用的研究［J］.湖北中醫(yī)雜志，2008，30（6）：32-33.

［8］ 王實(shí)，趙秋楓，戴一楊，等.中藥清胰湯對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防作用的探討［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30（10）：2276-2278.

［9］ 熊偉，陳峰，董科，等.參附注射液預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（12）：1904-1906.

［10］余方珍，劉華，勞秀娟，等.中藥灌腸預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的護(hù)理［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，40（23）：3679-3680.

［11］張廷凱，郭東梅，李啟菊，等.清胰湯灌腸對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥發(fā)生的預(yù)防［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2012，20（6）：269-270.

［12］劉存根，冷大躍，劉歡，等.清胰湯預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后所致胰腺炎和高淀粉酶血癥的臨床研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（7）：607-610.

［13］Zhou MT，Chen CS，Chen BC，et al.Acute lung injury and ARDS in acute pancreatitis：mechanisms and potential intervention［J］.World J Gastroenterol，2010，16（17）：2094-2099.

［14］Luan ZG，Zhang XJ，Yin XH，et al.Downregulation of HMGB1 protects against the development of acute lung injury after severe acute pancreatitis［J］.Immunobiology，2013，218（10）：1261-1270.

［15］崔乃強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009；141.

［16］楊晉翔，韓海嘯，張學(xué)智，等.急性胰腺炎的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀及思路［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27（5）：348-350.

［17］梁麗俊，吳堯，高偉，等.急性胰腺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律及辨證治療研究進(jìn)展［J］.四川中醫(yī)，2014，32（3）：190-191.

［18］周穎，李榮祥，潘萬(wàn)能，等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（6）：461-462.

［19］何誠(chéng)，顧學(xué)林.金鈴四逆散加減方灌腸治療重癥急性胰腺炎50例療效觀察［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（4）：322-323.

［20］范恒，李小慧，石拓.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎32例［J］.湖北中醫(yī)雜志，2002，24（8）：18.

［21］王傳蘭.大柴胡湯加減治療急性膽源性胰腺炎32例［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（1）：58-59.

［22］陳海龍，關(guān)鳳林.陽(yáng)明腑實(shí)證本質(zhì)的現(xiàn)代研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（4）：353-355.

［23］王暉，朱理瑋.復(fù)方大承氣湯對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫相關(guān)因子表達(dá)的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（5）：295-297.

［24］姜長(zhǎng)貴.大承氣湯治療急性胰腺炎32例［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（4）：249.

［25］張經(jīng)文，陳海龍，張桂信，等.陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)腸道屏障損傷與肺損傷相關(guān)性的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22（11）：699-702.

［26］許才明，陳海龍，張桂信，等.談“中醫(yī)七法”辨證治療急性胰腺炎的臨床運(yùn)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（1）：10-14.

［27］李筱穎，劉鳳斌.從滯、熱、瘀論治急性胰腺炎［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（4）：555-556，602.

［28］蔣益澤，羅波，王紹明，等.桃紅承氣湯配合西藥治療急性胰腺炎120例［J］.四川中醫(yī)，2011，21（7）：63-64.

［29］鄒忠東，張?jiān)僦?，王烈，?參附注射液治療重癥急性胰腺炎的臨床研究［J］.中華胰腺病雜志，2009，9（5）：291-293.

［30］劉華，萬(wàn)榮，周姝，等.參附注射液在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（3）：473-474.

［31］劉征彥，龍?jiān)式?，江儒文，?參附注射液治療重癥急性胰腺炎伴全身炎癥反應(yīng)綜合征患者的臨床觀察［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，18（z1）：26-27.

［32］肖志英，朱軍華，何靜，等.參附注射液對(duì)重癥急性胰腺炎患者血漿IL-1、IL-6表達(dá)的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22（5）：806-807.

［33］郭蓮怡，金旭鵬，李舒.參附注射液對(duì)重癥急性胰腺炎患者血漿內(nèi)皮素、一氧化氮濃度的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（3）：298-299.

［34］李雷，王桂敏，夏慶，等.益氣救陰法在重癥胰腺炎早期多器官中的抗氧化作用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12（6）：355-358.

［35］李金梁，田加坤，姜興權(quán).MODS中西醫(yī)結(jié)合“治未病”綜合方案干預(yù)及臨床評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（10）：1556-1558，1561.

［36］浦江晨，俞嬰敏.旋覆代赭湯治療急性胰腺炎的效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（22）：2947-2947.

［37］李葆華.大建中湯的臨床應(yīng)用［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，40（5）：54.

［38］路小光，戰(zhàn)麗彬，康新等.大黃附子湯佐治重癥急性胰腺炎患者的臨床研究——附206例患者的多中心臨床療效觀察［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（12）：723-728.

［39］任燕怡，萬(wàn)美華，唐文富，等.活血化瘀法治療重癥急性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（3）：632-634.

［40］鄒學(xué)坤，彭慈軍，余德剛.中西醫(yī)結(jié)合對(duì)急性胰腺假性囊腫的治療及預(yù)防［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，23（1）：47-48.

R25

A

1004-745X（2015）08-1408-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.034

2015-03-17）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81173452）

△通信作者（電子郵箱：hailongchen2013＠163.com）